中國-世衛組織人感染H7N9禽流感防控聯合考察報告
發表人：kickingbird 發表時間：2013年5月19日2点26分 來源：www.moh.gov.cn
中國-世界衛生組織
人感染H7N9禽流感防控聯合考察組
2013年4月18日-24日
考察報告
概述
背景
主要發現
流行病學
臨床特征與診療
甲型H7N9禽流感病毒的病原學特征
動物健康
應對策略和措施
國際合作
評估
建議
附件
附件 1 – 具體發現
流行病學
臨床特征與診療
甲型H7N9禽流感病毒的病原學特征
動物健康
應對策略和措施
國際合作
附件 2 – 建議
附件 3 – 目的與職責
附件 4 – H7N9事件發展時間點
附件 5 – 工作方法
附件 6 – 中國-世界衛生組織人感染H7N9禽流感防控聯合考察組日程安排
報告概述
背景
2013年3月31日，依據《國際衛生條例（2005）》，中國政府報告上海和安徽發現3例人感染新型甲型H7N9禽流感病毒（以下簡稱H7N9）病例。與此同時，中國疾病預防控制中心（中國CDC）在公開數據庫中公布了3例病例標本所分離病毒的全基因序列。隨後兩周，上海、北京、安徽、江蘇和浙江5省（市）陸續確診了更多的人感染H7N9禽流感病例。多數病例以重症肺炎為主要特征，並出現了較多的死亡病例。調查結果提示，活禽市場是人感染H7N9禽流感病毒的可能來源。
為共同應對疫情，應中國國家衛生和計劃生育委員會邀請，中國-世界衛生組織人感染H7N9禽流感防控聯合考察組宣告成立，小組將開展疫情風險評估和防控措施指導（附件3）。聯合考察組由來自中國和世界衛生組織、澳大利亞、歐盟、香港特區及美國的專家組成。按照日程安排，4月19日-24日6天期間，考察組以協商一致的工作模式走訪了北京和上海，會見了多位高級官員，以及參與疫情調查的衛生和農業部門的眾多專家（附件6會議日程）。
盡管因時間有限未能走訪其他發生疫情的地區，但考察組專家獲得了中國已有的大量調查結果，並就這些調查結果展開了熱烈討論。考察組基於現有資料、現場考察情況和討論結果，形成了評估結論和相關建議，通過本報告予以呈現。
主要發現
流行病學
截至4月22日，中國大陸6省市共報告104例確診病例，包括浙江（40例）、江蘇（24例）、河南（3例）、安徽（3例）、上海（33例）以及北京（1例）；其中21例死亡。病例以老年人（年齡中位數為62歲）和男性（占69%）居多。全國報告了相關信息的77例病例中，18例（23%）未報告動物接觸史，56例（72%）報告近期曾與活禽和活禽市場接觸。
另外，在北京發現首例病例後，北京市疾控中心開展強化監測，發現了一名4歲男童出現無症狀感染。
除3起家庭聚集性病例外，幾乎全部病例均為散發。截至目前，尚無充足證據支持已發生人與人傳播的結論。3000多名密切接觸者中，19名出現了呼吸道症狀，但RT-PCR檢測H7N9病毒均為陰性。血清學檢測仍在進行中。
4月1日，中國在全國範圍內啟動不明原因肺炎、流感樣病例（ILI）的強化監測，並分發分子診斷試劑。此後，監測哨點醫院就診的流感樣病例數出現上升，這可能與公眾的擔心相關，而不是H7N9禽流感病例增加所致。在流感樣病例加強監測中，發現了1例流感樣病例經RT-PCR檢測H7N9禽流感病毒陽性。上海於4月6日關閉了活禽市場，盡管現在確認關閉活禽市場的效果還為時尚早，但4月13日之後上海未出現新發病例。
重要的不確定因素 目前仍存在著一些重要的不確定因素，包括：（1）尚不清楚為何重症病例以老年男性城市居民為主，這可能與他們的行為因素有關，或者和季節性流感一樣，H7N9禽流感病毒也可能導致了大量未監測到的輕症病例和無症狀感染。（2）盡管不明原因肺炎監測為常規開展，但仍無法排除這些感染已發生了一段時間的可能性。（3）現有證據不足以證明發生了人傳人。（4）未監測到的輕症病例和無症狀感染的存在規模不清楚，並有可能影響對病死率的估計。盡管已制定檢測策略和確定多種檢測方法，但是某些輕症病例和無症狀感染者可能沒有被檢測到。
臨床特征與診療
最常見的首發症狀和體征系流感伴隨的典型表現。腦病和結膜炎並不常見，但初始症狀不包括鼻塞和流涕。實驗室檢查包括外周血白細胞正常或減少，淋巴細胞減少，血小板缺乏，以及肝酶輕度升高。多數病例為重症，在住院1至2天內病情迅速進展為急性呼吸衰竭，導致頑固性低氧血症和多器官功能衰竭並導致最終死亡。已有輕症病例報告，尤其在兒童。幾乎所有病例均使用神經氨酸酶抑制劑（NAIs），首次用藥與發病相距6天。國家衛生和計劃生育委員會制定的診療方案要求在確診病例發生的省市，應保證有症狀的患者盡早使用NAI，甚至在實驗室確診 H7N9病毒感染前。發熱門診和定點醫院中的感染防控措施符合國家和世衛組織的相關指南要求。
甲型H7N9禽流感病毒的病原學特征
這種新病毒是由H7的HA基因、N9的NA基因以及甲型H9N2病毒的6個內部基因片段組成的重配病毒。雖然各基因片段分別與近期東亞地區流行的禽流感病毒相近，但這種基因組成之前從未在禽、人或其他動物中發現過。到目前為止，所有來自人、禽和環境標本的H7N9病毒具有很高的同源性，並具有一些位點特征。這些位點提示：該病毒在禽中呈低致病性，對哺乳動物的適應性增強，對金剛烷類抗病毒藥物耐藥。對部分人H7N9禽流感病毒的體外實驗研究表明，病毒對奧斯他韋和紮那米韋敏感。重要的是，多數分離自人的H7N9禽流感病毒具有一個哺乳動物適應性的相關突變（PB2基因的E627K），但是在分離自其他動物和環境的H7N9禽流感病毒中，並未發現這個突變。需要開展進一步的研究，以提高對該病毒的認識，並繼續發現其他可能影響病毒的禽類致病性和人間傳播能力的突變。初步的分析表明：很多人缺乏針對該病毒的抗體，要生產有效的疫苗必須采用新的H7疫苗候選株。
動物健康
在上海H7N9禽流感患者周圍的活禽市場發現了H7N9病毒，大量病例都有活禽或活禽市場的接觸史，上海關閉活禽市場後人感染病例數明顯下降，這些情況都提示，活禽暴露是人感染H7N9禽流感病毒的關鍵風險因素。雖然目前活禽養殖場還沒有發現該病毒，但它們很有可能是傳染源之所在，病毒隨後在活禽市場不斷擴大，最後導致人感染。雖然目前處於調查早期階段，數據有限，但看來由於省際及省內活禽貿易，H7N9禽流感病毒將繼續存在。如果禽類的感染得不到控制，該病毒有可能會傳到中國其他省份，導致人畜共患的威脅加大，從而提高了此次暴發演變為流感大流行的可能性。它還會加速生成一種對禽類高致病性的病毒。迄今為止，盡管病毒學方面的信息還很有限，但是通過對人感染的病毒和禽類感染的病毒進行基因測序發現，這種H7N9禽流感病毒經過了調整，或已具備傳染人類的能力。
應對策略和措施
中國在國家和地方層面建立了多部門聯防聯控機制（JPCM），統一領導和協調H7N9禽流感疫情防控工作。國家聯防聯控機制由國家衛生和計劃生育委員會牽頭，由13個部委組成，包括農業部、國家林業局和科技部等。同時，在出現疫情的省市（安徽、江蘇、上海和浙江），還建立了區域級聯防聯控機制，以確保信息共享和聯合應對疫情。在新出現的H7N9禽流感病毒應急響應過程中，中國政府強調依法應對，遵守現有法律法規，遵循公開透明、加強國際合作的原則；並通過風險評估和循證決策的方法，制定出統籌兼顧的公共衛生幹預措施。國家根據各省的疫情態勢和當地需求，向各省提供不同的應對策略和指導。實際應對中做到早發現、早報告、早診斷和早治療的“四早”原則。
目前的應對措施包括公共衛生和動物健康部門開展緊密合作，加強對人和動物的監測、病例調查、流行病學調查、風險評估、臨床病例管理、院內感染防控、公共衛生幹預、風險溝通和相關研究等。針對H7N9的PCR檢測試劑已分發到全國400多家實驗室，國家也相應出台了一些技術指南，以指導監測和流行病學調查，包括密切接觸者追蹤、實驗室檢測和病人隔離治療。
當前階段，首要的應對措施包括：
? 現場流行病學調查，包括對感染來源的調查
? 對人和動物加強監測
? 臨床病人管理和感染防控
? 風險溝通
? 科學研究
總之，中國國家和地方當前對H7N9疫情的應對極佳，也很有效。中國對H7N9禽流感疫情的風險評估和循證應對可作為今後類似事件應急響應的典範。
國際合作
任何新發現的可感染人的新型流感病毒都將引發全世界濃厚的興趣，當病毒可導致重症時，更是引發強烈關注。當該病毒首次確認為H7N9禽流感病毒後，中國意識到針對該病毒與全球流感合作夥伴和國際社會保持公開、通暢的溝通和交流對全球公共衛生具有重要意義。2013年3月31日，中國國家國際衛生條例聯絡員向世衛組織通報了最初三例人感染H7N9禽流感確診病例，此後定期向世衛組織和成員國更新疫情數據。定期更新疫情信息和公開透明的分享信息顯示了中國政府的開放姿態。除共享信息之外，中國疾控中心還與全球公共衛生和研究機構分享了基因序列數據、診斷檢測方案以及病毒毒株。哈爾濱國家禽流感參考實驗室也共享了H7N9禽流感病毒的基因序列。這些行動對全球風險評估和應對至關重要，包括對H7N9疫苗候選株、疫苗效力和診斷試劑的研究，以及對增進對新型H7N9禽流感病毒的抗原性、致病性和傳播能力的認識都具有重要意義。
中國國家衛生和計劃生育委員會通過中國疾控中心，與世衛組織人員一直維持著十分緊密的技術合作關系。作為新獲得任命的世衛組織流感參比和研究合作中心，中國國家流感中心與世衛組織其它流感研究和參比中心一直保持定期交流及技術討論。作為全球疫情警報和反應網絡（GOARN）成員之一的中國疾控中心，也向GOARN合作夥伴提供了疫情更新信息。
總之，國際社會對中國透明、及時地分享技術信息、數據和毒株的一系列措施給予了高度評價，這些措施對認識H7N9禽流感病毒、開展風險評估和采取相應防控措施都有重大貢獻。
評估
2013年3月，中國確認了3例人感染H7N9禽流感病毒病例，而此前並未發現該病毒感染過人。中國政府迅速應對，建立了聯合多部門的協調機制，啟動多項調查，根據《國際衛生條例（2005）》向世衛組織通報情況，公布病毒基因序列，與世衛組織流感合作中心和其它實驗室共享病毒，並采取有效應對措施，包括關閉某些地方的活禽市場等。這些應對措施表明，中國衛生當局已做好准備，能夠采取迅速、有效而且專業的行動。
自3月起，這種病毒已導致100餘人感染。大部分感染病例發展為重症，其中20餘人死亡。
迄今所獲得的證據還不足以證明發生了人際傳播。目前的有限信息表明，該病毒導致的多例感染可能與接觸到活禽市場被感染的禽類或被病毒汙染的環境有關。但是，還需要進一步研究以加強這方面的證據。
必須看到，H7N9禽流感病毒給人類帶來的風險相當嚴重。這是因為：首先，該病毒已導致一些人出現嚴重疾病，包括死亡；第二，該病毒看起來不會導致禽類患病（雖然將來它也可能會變得具有高致病性），因而可在禽間“隱形”傳播；第三，與任何其它已知的禽流感病毒相比，該病毒在更短的時間內導致了更多的人感染；第四，一些H7N9禽流感病毒出現基因改變，說明這些病毒發生了適應性變化，從而比其它禽流感病毒更容易感染人類。綜上所述，這種病毒變得可以在人際間傳播的可能性比任何其它已知禽流感病毒都高，因而決不可忽視。
在這一評估的基礎上，聯合考察組向中國政府提出了七條綱領性的建議。
建議
· 和許多其它禽流感病毒一樣，人感染H7N9禽流感病毒的病例數可能會在夏天有所下降，但仍應對H7N9禽流感病毒保持高度警戒、防範和應對，因為這種病毒的風險嚴重且仍有許多基礎信息尚未得知。
· 繼續在中國所有省份開展並加強人和動物的流行病學和實驗室監測，及時發現病毒是否發生更大範圍的傳播，是否更容易感染人或發生有效人傳人等變化。
· 確保衛生、農業和林業部門之間能夠頻繁地互享信息，保持密切而及時的溝通，並酌情協調開展聯合調查和研究，因為這一疾病威脅需要所有部門的共同努力應對。
· 繼續與世衛組織和國際夥伴開展高級別科學合作，溝通並分享基因序列數據和毒株，因為H7N9禽流感的威脅也是國際社會共同的風險和挑戰。
· 鼓勵並加強科學和流行病學研究，以填補關鍵知識領域的空白。
· 繼續開展應急准備規劃以及其它加強《國際衛生條例》核心能力的工作，因為這方面的投入將大大提高衛生安全風險和突發事件的應急准備水平，包括H7N9禽流感疫情應對。
附件
附件 1 – 具體發現
流行病學
數據截至2013年4月23日
首先報告的人感染新型甲型H7N9禽流感病毒的病例為上海市闵行區一對父子。父子二人同時於2013年2月19日發病，開始為流感樣症狀，迅速進展為肺炎。患者的另一個兒子此前曾因肺炎住院。這三例病例使臨床醫生產生警惕，迅速向公共衛生部門進行了報告。2月底和3月初，上海同一家醫院還收治了另外4例有類似症狀的患者。
該父親和2013年2月27日發病的一例無關聯病例的標本經檢測為甲型流感病毒陽性但無法區分亞型，因此標本被送至中國疾控中心的世界衛生組織流感參比和研究合作中心做進一步檢測（見時間表）。第三例類似的流感陽性無法區分亞型的病例是由毗鄰上海的安徽省向中國疾控中心報告的。從三例病例標本中分離到高度同源的新型禽流感重配病毒，因此國家衛生和計劃生育委員會於3月31日按照《國際衛生條例》向世衛組織報告了這三例病例。
自4月1日起，中國疾控中心開始向全國的流感監測網絡實驗室分發診斷試劑；截至4月22日，5個相鄰省市加上北京共54個區縣報告了實驗室確診病例104例：浙江（40例）、上海（33例）、江蘇（24例），河南（3例）、安徽（3例）以及北京（1例）。另外一名無症狀感染的4歲男童，是由北京市疾控中心在對那些共同暴露於可能感染病毒的禽類及環境的人群進行強化監測過程中發現的。
截至4月22日，雖然ILI常規監測在持續運行、尋求檢測的人數日益增多、及開展不明原因肺炎強化監測，但全國其餘25個省份並未檢測到H7N9病毒。83%的H7N9病例為城鎮居民。
截至4月22日，在所有報告的病例中，僅有3例為輕症病例，21例病例（20%）死亡，13例康複出院。病例中男性為女性的2倍多（69%：31%），年齡中位數為62歲（範圍2-89歲）。總體來看，與甲型H5N1病例相比，甲型H7N9病例年齡相對偏大且男性占多數（圖1）。發現的兒童病例或為輕症，或無症狀。中國四周之內確診的H7N9病例比十年內確診並報告的甲型H5N1病例總數還多（圖1）。對危險因素的調查顯示，老齡患者中慢性疾病的患病率與預期相符。調查還觀察到接觸動物尤其是接觸活禽與發病之間存在關聯。共有77例病例報告了詳細信息，其中，僅有18例（23%）無動物接觸史，56例（72%）報告近期與活禽有一定接觸。對上海33例病例進行了詳細調查，僅有2例報告無禽類接觸史。然而，對於生活在城市（城市居民去農貿市場是常見行為）的老年男性居民，其暴露頻次仍是一個未知因素。對有明確多次或單次禽類或活禽市場暴露史的確診病例，通過計算其從暴露至發病的時間間隔中位數，估計潛伏期約為7天。
病例以散發為主，僅有3起聚集性病例（分別為2例或3例病例）。對 3000多名密切接觸者進行了醫學觀察，發現19名接觸者出現了呼吸道症狀，包括14名醫務人員，但對標本PCR檢測顯示，H7N9禽流感病毒均為陰性。當前尚無充分證據支持存在人際傳播。因尚未開展血清學檢測，不能排除存在無症狀感染和輕症病例。
幹預結果
繼3月31日國家衛生和計劃生育委員會宣布出現疫情，提示居民就醫並在多個地區開展強化監測以來，流感樣病例哨點醫院報告就診病例數顯著增長。但這些醫院並未發現H7N9新病例。例如在上海市雖然檢測到甲型H1N1流感病例，但未發現不能區分亞型的新型A型流感感染。
鑒於病例與禽類暴露尤其是活禽市場的關聯，發病數最多的三個省份強制關閉了一些城市的大型活禽市場。盡管距離關閉活禽市場尚不足兩個潛伏期，但新發病例報告數已出現大幅下降（圖3）。
主要不確定因素
現階段我們對疾病的認識有限，仍存在著許多不確定因素：
尚不清楚為何重症病例主要以老年男性城市居民為主。可以有兩種解釋：一是可能他們的行為方式和活禽市場的活禽暴露增加了感染風險；另一可能原因是類似於季節性流感，這些病例僅是更多大量輕症病例和無症狀病例的冰山一角，觀察到的主要是在最易感人群中那部份病情惡化的感染者（圖4）。但是，這種假設的問題是要如何解釋男女性別差異。
同樣，還需要開展進一步的研究來確定：活禽暴露是否真的是發生感染危險因素，或者，它僅僅是已發生感染的老年男性城市居民的一種共同習慣。
盡管常規開展了不明原因肺炎主動監測，但仍無法排除這些感染已發生了一段時間的可能性。
圖1.H7N9病例（104例）和H5N1病例（43例，2003-2013年）的年齡分布比較
圖2. 報告H7N9病例6個省市的流感樣病例比例
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