世界衛生組織：印尼禽流感人際傳播調查 10歲幼童體內病毒變異
發表人：kickingbird 發表時間：2006年6月26日10点9分 來源：第一財經日報
“這是我們第一次有證據證明，在這個印尼農民家庭中，一個人被另一個禽流感病毒感染者感染了，之後他又將病毒傳給了第三個人。
”6月25日,世衛組織（WHO）駐印尼發言人塞蒂奧吉（SariP.Setiogi）接受《第一財經日報》專訪時表示。
早先的6月23日，在印尼首都雅加達召開的一次為期3天的緊急閉門國際會議（下稱“國際會議”）傳出消息，北蘇門答臘Karo縣 KubuSimbelang村的一戶家庭出現禽流感人際傳播跡象。在此之前，科學家觀測到的禽流感病毒（本文描述的主要是H5N1型）只是“禽-禽”、 “禽-人”傳播，至多是懷疑一些案例中有“人-人”傳播的可能。而現在，第一次有證據表明出現了“人-人-人”傳播。
所幸的是，“（這個家庭感染的）病毒死掉了，傳播沒有超越這個家庭。禽流感病毒其實一直在變異中，但並沒有演變到可以輕易在人際間傳播的程度。”塞蒂奧吉說。
WHO最新數據顯示，自2005年7月21日至2006年6月20日,印尼共發生人感染禽流感51例，其中死亡39例。進入2006年，印尼報告的人感染禽流感病例和死亡數目躍居全球之首。
“人們對禽流感在人與人之間的傳播關注太少了。”6月24日，聯合國糧農組織（FAO）首席獸醫官多米尼切（Jose p h D om e n e ch）在電話中告訴本報記者。
“第一次有證據的人傳人”
印尼發生禽流感病毒“人-人-人”傳播的Kubu Sambelang村現在成為世界關注焦點。該村位於北蘇門答臘Karo縣，離省會Madan有兩小時車程，有400多戶居民。
4月29日是這個村的一戶農家發生不幸的關鍵一天。
那天晚上，一名37歲的患病婦女和她的9位親戚、朋友同住在一間小屋裏。而除這位婦女5月4日死亡後沒有留下化驗樣本外，後來有7人被WHO證實是H5N1型病例，其中6人死亡。
WHO5月31日的簡報顯示，該婦女平日在市場上出售水果和紅辣椒，她的攤位離出售活雞的攤位約15米（調查顯示無市場上家禽相繼死亡的報告）。但是，該婦女在庭院養有少量雞，晚上安置在家中。根據報告，其中有3只雞在她發病前死亡，已知她還用這些雞的雞糞作為其菜園的肥料。
“4月29日晚她病情嚴重，極為虛弱，並且劇烈咳嗽。在這個感染群落中，所有確診病例均可找到與患病者有長期和親密接觸這種情況。”WHO的資料這樣描述。而WHO全球流感項目組協調員Keiji Fukuda 稱，在該婦女咳嗽時，家人們離她很近。“我們把這稱為有限的、不能持續的人對人的傳染。”該官員說。
當4月29日這一大家子照顧病人並共睡一室時，那名婦女體內的禽流感病毒（最後無樣本可檢驗）已和她的呼吸道上皮細胞相結合，並含有幾個人流感的基因片段。而那晚，這名婦女體內結合後的病毒在近距離內傳播給一個10歲的孩子和另外5個人,而這個孩子又傳染給了他的父親。
“答案是肯定的，最早的情況是那個婦女將病毒傳給她的其他6個家庭成員。在她病後，也就是4月底，很多親戚都來照顧她，我們相信那就是她的家庭成員被傳染的時候。而最初的傳染源可能是來自生病的禽類。”6月25日下午，WHO總部發言人湯普森（D ick T h om p son）向本報證實。
而塞蒂奧吉進一步向本報指出，這個“人-人-人”傳播鏈的後一個環節發生在那個10歲孩子身上，“（這個孩子身體裏的病毒）顯示了輕微變異，我們懷疑他把病毒傳遞給了他父親。”
美國疾控中心專家韋奇（T i m U y e k i）6 月2 3 日首次證實了這個“人-人-人”傳播鏈的存在。只是其在“人-人-人”一詞前還加了個“possible（可能）”，而在6月25日，塞蒂奧吉給本報的郵件中，其他詞彙都一樣，但“可能”不見了。
對於“輕微變異”一詞，湯普森向記者做了解釋：“有限度的變異是指也許沒有生物學上的意義，但是它給了我們‘基因的指紋’，使我們可以進行人傳人感染的實驗室確認。這對於我們來說是第一次，所以有意義。”
有專家提出為何這個家庭中只有血緣關系的親戚得病，配偶卻幸免。有研究報告推論這戶家庭有“感染某種疾病傾向性的共同基因，在感染H5N1型病毒後，導致重症和病死的後果”，但仍缺乏具體證據。
5月18日，WHO曾發布公告稱，這個小村莊的病例是“迄今各國所報告的在時間和地點方面密切相關的最大(禽流感)病例群”。現在的情況更讓人擔心了。
“印尼究竟正在發生什麼事？這是我們最想從你們那得到答案的問題。”在23日的國際會議上，印尼國家禽流感協調人克裏什納莫西（B a y u K r i s h n a m u r t h i）這樣問在座的各國人士。
“以這些非常有限的資源：人力、財力和體制，我們究竟該怎麼辦？”他接著問。
“之後我們跟蹤和這個被感染家庭有過接觸的54個村裏的居民，觀測了一個月，但沒發現他們被感染。所以這次變異是值得注意的，但並不必那麼擔心。
”塞蒂奧吉向本報記者介紹說。而曾經護理過這家病人的醫護人員也被證明一切正常。
WHO簡報說，印尼農業部進行的一項平行調查迄今未在約80份家禽、其他家畜和家養寵物的樣本，以及從附近地區采集的雞糞肥料的聚合酶鏈反應試驗中發現H5N1型病毒。
印尼農業部長表示，對該村的11頭豬進行血清檢測，發現其中10頭帶有禽流感抗體。該村400戶家庭有一半飼養有豬、雞、鴨等。病毒學知識表明，豬是動物和人之間的傳播宿主，病毒容易在豬身上發生重組變異以適應在人體內存活。
據6月1日英國《自然》雜志報道，直到5月12日，WHO的第一位官員以及當地政府的一個小組才抵達該村。而村民一開始不願意與工作小組合作，甚至有幾位禽流感病人逃出醫院。
而5月23日WHO的簡報也指出，來自該群集的人類病毒在基因方面，與在上一次疫情期間從北蘇門答臘家禽中分離的病毒相似。
此前有媒體引述WHO西太平洋地區發言人柯汀利（PeterCordingley）的話說：“從公共衛生的角度看，這是目前為止最嚴重的發展。我們從未見過這麼大的群聚感染。我們在該社區找不出染病動物，這是讓我們擔心的一點。”
“沒有出現疫情並不等於沒有病毒存在，沒有公開報道疫情的地方也不等於沒有疫情。免疫過的雞群可能因為少數雞免疫水平不夠而發生感染死亡，這可能不易引起注意，但算不算疫情呢？”中國哈爾濱獸醫研究所一位研究員這樣反問本報記者。
而另外一位國內的禽流感專家在6月初接受本報采訪時估計說：“‘印尼傳說的人傳人”是不太可能的。人傳人的話，會有大量人死亡，這是過去人流感大流行的規律，但現在沒有。”
而據《南方周末》引用禽流感專家管轶教授的分析說，禽流感流行可以分為幾個階段，第一階段是偶爾從動物傳給人，第二階段是偶爾從人傳給人，但不能有效地人傳人，第三階段才是有效地人傳人，“目前還屬於第二階段。”
中國疾病預防控制中心副主任楊功煥在2005年11月接受本報采訪時也表示：“人與人間的傳染到目前（當時）還沒有報道。但我認為也不是絕對沒有。因為在越南的案例中，有一個家庭有兩個嬰兒同時發病，現在還不能判定這兩個病例中是從雞傳染到人，還是由人傳染到人。”
“以前我們第一個聽到的是病毒在動物間傳播、暴發，而現在我們首先聽到的是人也病了。這就很不對頭了！”湯普森這樣對本報記者說。
轉移之中的疫情
分析動物禽流感暴發的規律對防止人感染禽流感有非常重要的意義。
印尼是家禽飼養大國，共有14億只雞，其中3000萬只家禽養在民宅後院。而科學家普遍認為人感染禽流感的最初來源是在這些禽鳥間傳播的病毒。現在，印尼有2/3的省份都已報道過發生禽類H5N1型疫情。
記者獲得的一份倫敦皇家獸醫學院的報告詳細分析了2003~2005年印尼禽流感的特點（見圖）。該報告指出，2003~2004年期間報告的禽流感暴發區域占印尼全國的很大比例，但印尼東部省未報告任何暴發。
該報告說，2003年，印尼西北的蘇門答臘僅有一個毗鄰爪哇中南部的部分暴發了禽流感，而到了2005年，蘇門答臘成了受影響最大的區域。 2005年爪哇雖仍有禽流感暴發報告，但更多的重複性暴發報告則來自蘇門答臘和蘇拉威西。爪哇的報告多集中在2005年早期，而該年中後期時間的暴發主要集中在蘇門答臘和蘇拉威西。
值得注意的是，在2003~2005年間反複暴發禽流感的爪哇，其鴨子和雞的密度都是印尼最高的。另外，資料分析顯示，2003~2005年，鴨子密度與禽流感暴發的相關度比雞密度與禽流感暴發的相關度要高。
“2004 年亞洲出現的H5N1型病毒具有從感染禽只直接向接觸人群傳播的能力。”中國華南農業大學獸醫學院禽病研究室羅開健教授和他的同事在一份研究報告中認為， 2004年亞洲禽流感還有一個特點就是新毒株來源複雜，可能是之前已在該地區流行H5亞型禽流感病毒自身發生變異或與其他亞型禽流感毒株重組的結果。
印尼的一個困難在於他們沒有足夠的補償金付給農民以銷毀這些家禽，另外這裏有2.15億人和1.7萬個島嶼，工作開展難度很大。
目前，印尼政府采取的防疫措施包括：為家禽接種疫苗、有選擇地撲殺家禽、普及禽流感常識以及與FAO合作等。
《2005年中國－東盟年鑒》顯示，印尼享有衛生設施的人口占總人口比重在1990年為54%，2000年為66%，雖有增加但仍較低。城市享有衛生設施的人口比重遠高於農村人口，農村衛生設施狀況亟需改善。印尼有醫院111所，病床總數12.32萬張，醫生約3.52萬人，護士16.47萬人。
2005年，印尼政府指定了44家政府擁有的醫院醫治禽流感病人。不過這些條件顯然趕不上人禽流感的暴發速度。
偶然和必然
“未來三年為對抗禽流感病毒，我們需要9億美元，但今年的預算僅僅有5900萬美元。”印尼官員在國際禽流感會議上如是說。他們還說印尼至今還有大筆年初認捐的款項印尼至今沒收到。
克裏什納莫西則表示，防治禽流感的宣傳和教育非常重要。一位印尼醫生這樣說：“當發生疫情的時候，說服農民捕殺家禽很難。農民會說，這是未來的危險，不是現在的。”
印尼農糧局獸醫組負責人多米勒曾認為，印尼禽流感的疫情嚴重，需要從中央到地方各級政府的緊密合作。
多米勒表示，大規模的家禽飼養場一般上較能對抗禽流感病毒。但有WHO的職員投訴說，他們在印尼很難進入企業化的畜牧場視察情況，這些畜牧場主跟獸醫局也出現溝通問題。
但另一個方面，正如KubuSimbelang村村長所說：“我們希望政府會告訴我們怎麼做，我們不知道該采取什麼步驟來改善情況。”
2000年5月，印尼政府簽署關於中央和地方財政分權法令，規定中央與地方政府在25個部門的權力分配，向地方分權。這被認為是最重要的政府改革措施之一。
不過此後，問題似乎從另外的層面出來了。一方面印尼缺乏強有力的法律和管理體制來管理這一分權進程，地方政府開始單方面建立自己的法律和財政收入系統，致使區域發展不平衡加劇；另一方面，印尼政府已根據地方分權的指令，將大量財政收入移交給各地區，但仍擔負著大部分改革前的財政義務，尤其是東南亞金融危機後形成了巨額負擔。
分權政策是蘇哈托政府之後印尼一個無奈的選擇，但該政策在一定程度上導致公共服務的效率低下，醫療衛生就是其中主要方面。
“有些指揮是混亂的。而地區獸醫更有興趣開展對農民的臨床治療，而不是盡力控制可能傳染人的禽流感。”FAO印尼官員雷德（P e t e r R o e d e r）曾這樣說。
6月25日，當本報記者追問什麼是印尼禽流感防控現在面臨的最大最緊急的問題時，湯普森說：那就是增加動物被隔離的數量，區分哪些是被感染的哪些是健康的。這樣才能保證人的安全。
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“4月29日晚她病情嚴重，極為虛弱，並且劇烈咳嗽。在這個感染群落中，所有確診病例均可找到與患病者有長期和親密接觸這種情況。”WHO的資料這樣描述。而WHO全球流感項目組協調員Keiji Fukuda 稱，在該婦女咳嗽時，家人們離她很近。“我們把這稱為有限的、不能持續的人對人的傳染。”該官員說。
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“答案是肯定的，最早的情況是那個婦女將病毒傳給她的其他6個家庭成員。在她病後，也就是4月底，很多親戚都來照顧她，我們相信那就是她的家庭成員被傳染的時候。而最初的傳染源可能是來自生病的禽類。”6月25日下午，WHO總部發言人湯普森（D ick T h om p son）向本報證實。
而塞蒂奧吉進一步向本報指出，這個“人-人-人”傳播鏈的後一個環節發生在那個10歲孩子身上，“（這個孩子身體裏的病毒）顯示了輕微變異，我們懷疑他把病毒傳遞給了他父親。”
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對於“輕微變異”一詞，湯普森向記者做了解釋：“有限度的變異是指也許沒有生物學上的意義，但是它給了我們‘基因的指紋’，使我們可以進行人傳人感染的實驗室確認。這對於我們來說是第一次，所以有意義。”
有專家提出為何這個家庭中只有血緣關系的親戚得病，配偶卻幸免。有研究報告推論這戶家庭有“感染某種疾病傾向性的共同基因，在感染H5N1型病毒後，導致重症和病死的後果”，但仍缺乏具體證據。
5月18日，WHO曾發布公告稱，這個小村莊的病例是“迄今各國所報告的在時間和地點方面密切相關的最大(禽流感)病例群”。現在的情況更讓人擔心了。
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“以這些非常有限的資源：人力、財力和體制，我們究竟該怎麼辦？”他接著問。
“之後我們跟蹤和這個被感染家庭有過接觸的54個村裏的居民，觀測了一個月，但沒發現他們被感染。所以這次變異是值得注意的，但並不必那麼擔心。
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“沒有出現疫情並不等於沒有病毒存在，沒有公開報道疫情的地方也不等於沒有疫情。免疫過的雞群可能因為少數雞免疫水平不夠而發生感染死亡，這可能不易引起注意，但算不算疫情呢？”中國哈爾濱獸醫研究所一位研究員這樣反問本報記者。
而另外一位國內的禽流感專家在6月初接受本報采訪時估計說：“‘印尼傳說的人傳人”是不太可能的。人傳人的話，會有大量人死亡，這是過去人流感大流行的規律，但現在沒有。”
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“以前我們第一個聽到的是病毒在動物間傳播、暴發，而現在我們首先聽到的是人也病了。這就很不對頭了！”湯普森這樣對本報記者說。
轉移之中的疫情
分析動物禽流感暴發的規律對防止人感染禽流感有非常重要的意義。
印尼是家禽飼養大國，共有14億只雞，其中3000萬只家禽養在民宅後院。而科學家普遍認為人感染禽流感的最初來源是在這些禽鳥間傳播的病毒。現在，印尼有2/3的省份都已報道過發生禽類H5N1型疫情。
記者獲得的一份倫敦皇家獸醫學院的報告詳細分析了2003~2005年印尼禽流感的特點（見圖）。該報告指出，2003~2004年期間報告的禽流感暴發區域占印尼全國的很大比例，但印尼東部省未報告任何暴發。
該報告說，2003年，印尼西北的蘇門答臘僅有一個毗鄰爪哇中南部的部分暴發了禽流感，而到了2005年，蘇門答臘成了受影響最大的區域。 2005年爪哇雖仍有禽流感暴發報告，但更多的重複性暴發報告則來自蘇門答臘和蘇拉威西。爪哇的報告多集中在2005年早期，而該年中後期時間的暴發主要集中在蘇門答臘和蘇拉威西。
值得注意的是，在2003~2005年間反複暴發禽流感的爪哇，其鴨子和雞的密度都是印尼最高的。另外，資料分析顯示，2003~2005年，鴨子密度與禽流感暴發的相關度比雞密度與禽流感暴發的相關度要高。
“2004 年亞洲出現的H5N1型病毒具有從感染禽只直接向接觸人群傳播的能力。”中國華南農業大學獸醫學院禽病研究室羅開健教授和他的同事在一份研究報告中認為， 2004年亞洲禽流感還有一個特點就是新毒株來源複雜，可能是之前已在該地區流行H5亞型禽流感病毒自身發生變異或與其他亞型禽流感毒株重組的結果。
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多米勒表示，大規模的家禽飼養場一般上較能對抗禽流感病毒。但有WHO的職員投訴說，他們在印尼很難進入企業化的畜牧場視察情況，這些畜牧場主跟獸醫局也出現溝通問題。
但另一個方面，正如KubuSimbelang村村長所說：“我們希望政府會告訴我們怎麼做，我們不知道該采取什麼步驟來改善情況。”
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不過此後，問題似乎從另外的層面出來了。一方面印尼缺乏強有力的法律和管理體制來管理這一分權進程，地方政府開始單方面建立自己的法律和財政收入系統，致使區域發展不平衡加劇；另一方面，印尼政府已根據地方分權的指令，將大量財政收入移交給各地區，但仍擔負著大部分改革前的財政義務，尤其是東南亞金融危機後形成了巨額負擔。
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“有些指揮是混亂的。而地區獸醫更有興趣開展對農民的臨床治療，而不是盡力控制可能傳染人的禽流感。”FAO印尼官員雷德（P e t e r R o e d e r）曾這樣說。
6月25日，當本報記者追問什麼是印尼禽流感防控現在面臨的最大最緊急的問題時，湯普森說：那就是增加動物被隔離的數量，區分哪些是被感染的哪些是健康的。這樣才能保證人的安全。
