越南胡志明市牛津大學臨床研究所. 以腹瀉和昏迷爲臨床表現的甲型禽流感. Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ２００５；３５２：６８６－９１． Ｆｅｂｒｕａｒｙ １７ ２００５
發表人：kickingbird 發表時間：2005年5月20日18点57分 來源：Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ２００５；３５２：６８６－９１． Ｆｅｂｒｕａｒｙ １７ ２００５
根據２００５年２月１７日新英格蘭醫學雜志（２００５，３５２：６８６）發表的越南一項研究的結果，禽流感的病例數可能遠遠超過我們原來所認爲的數量，禽流感病毒可以感染人體的所有系統，而不僅僅是呼吸道。這一點還未被廣大臨床醫師所認識。
在該研究中，越南南部１例４歲的男孩出現嚴重腹瀉，後來發生抽搐、昏迷和死亡。腦脊液的白細胞數爲１個／ｍｍ3，葡萄糖水平正常，蛋白水平升高（０．８１ ｇ／Ｌ）。因從腦脊液、糞便、咽和血清的標本中分離出病毒而被確診爲甲型禽流感病毒（Ｈ５Ｎ１）。病人的９歲姐姐于２周前因相同綜合征而死亡。這一對同胞的臨床診斷都是急性腦炎。兩人在就診時都沒有呼吸道症狀。這２例病例表明，Ｈ５Ｎ１流感的臨床表現類型要比我們原先認爲的多，有可能臨床誤診爲胃腸道感染或急性腦炎。由于發現這２例病人的糞便存在活的病毒，這種情況對疾病傳播、感染控制和公共衛生具有重要意義。當病人患有嚴重疾病時，我們必須考慮禽流感的可能性。如果能早期識別該病，則病人有可能得到治愈，因此，所有醫師都應了解禽流感的所有臨床表現。
２００４年報告了４５例人類甲型流感（Ｈ５Ｎ１）病例，其中３３例爲死亡病例。所有病人都主要表現爲嚴重呼吸道疾病。我們報告另一例致死性Ｈ５Ｎ１流感病例，該病例爲一名男孩，因從腦脊液、糞便、咽和血清的標本中分離出病毒而確診，該患兒表現爲嚴重腹瀉，而無明顯呼吸道病變，隨後迅速進入昏迷，從而導致臨床診斷爲急性腦炎。２周之前，患兒的姐姐死于相同疾病。這些病例表明，Ｈ５Ｎ１流感的臨床表現類型要比我們原先認爲的多，這種情況對臨床和公共衛生方面如何應對禽流感具有重要意義。
病例報告
病例１
１例既往健康的９歲女孩在２００４年２月１日，以發熱、無血液或黏液的水樣腹瀉（每天排便超過１０次）和不斷加重的嗜睡史４天，到越南南部Ｄｏｎｇ Ｔｈａｐ省一家醫院就診。該患兒沒有任何呼吸道症狀。在入院時，患兒的體溫達３８．５℃，脈搏微弱，脈率爲１２０次／分，血壓爲８０／６０ ｍｍＨｇ，格拉斯哥昏迷量表的評分爲９分（得分範圍３～１５分，得分越低表示意識水平越差）。體檢和常規血液系統和生化檢查（包括血糖水平測定）的結果都正常。胸部Ｘ線檢查的結果也正常（圖１Ａ）。未行神經影像學檢查。糞便標本細菌培養和寄生蟲檢查未找到腸道致病菌。腦脊液檢查顯示：沒有白細胞，葡萄糖和蛋白水平正常。血和腦脊液的細菌培養陰性。鑒別診斷是胃腸道源性膿毒症或急性腦炎。患兒接受靜脈補液、對乙酰氨基酚、頭孢曲松、慶大黴素和甘露醇治療。以後幾個小時中，患兒的血流動力學狀態穩定，但昏迷加重，格拉斯哥昏迷量表的得分下降到５分。雖然給予積極支持治療，包括氣管插管和機械通氣，但該女孩還是在２００４年２月２日死亡。報告的死亡原因是不明病原的急性腦炎，未行屍檢。
病例２
該病例爲病例１的４歲弟弟，于２００４年２月１２日以發熱、頭痛、嘔吐和嚴重腹瀉史２天，而到同一家醫院就診。患兒的糞便（每天１０次）爲沒有血液和黏液的水樣便。入院時，患兒頭腦清醒，體檢結果無明顯異常。實驗室檢查結果見表１。胸部Ｘ線檢查結果正常（圖１Ｂ）。糞便標本的細菌培養和寄生蟲檢查未找到腸道致病菌。患兒被診斷爲腸道熱，並接受靜脈補液、對乙酰氨基酚、頭孢曲松和慶大黴素治療。
由于患兒腹瀉和嗜睡不斷加重，因此，患兒于２月１５日被轉到胡志明市的兒童醫院。入院時，患兒不斷咳嗽，體溫達３８℃，血壓爲８０／３０ ｍｍＨｇ，呼吸頻率爲３６次／分，格拉斯哥量表的得分爲１２分。肺部聽診顯示雙側都有少量濕性羅音和哮鳴音。實驗室檢查結果總結于表１。血培養無細菌生長。胸部Ｘ線檢查正常（圖１Ｃ）。未進行神經影像學檢查。入院診斷爲胃腸道源性膿毒症，病人開始接受靜脈補液、頭孢他啶和阿米卡星治療。
病人于入院後１２小時出現全身抽搐和昏迷（格拉斯哥昏迷量表得分爲７分），病人以腦膜炎的臨床診斷被轉到加強監護病房，接受苯巴比妥和甘露醇治療。采用微創性腰穿取得的腦脊液實驗室分析顯示，白細胞數爲１個／ｍｍ３，葡萄糖水平正常，蛋白水平升高（０．８１ ｇ／Ｌ）。未評估紅細胞數，未進行腦脊液的細菌培養。１２小時後，病人發生呼吸衰竭，接受了氣管插管和機械通氣。２月１６日進行了胸部Ｘ線檢查，顯示雙側肺部浸潤（圖１Ｄ）。患兒于２００４年２月１７日死亡。報告的死亡原因是不明病原的急性腦炎，未行屍檢。
方法和結果
診斷性標本
未得到病例１的診斷性標本。當前正在進行的一項有關急性腦炎病因的研究納入了病例２，因此，將該患兒的咽拭子、肛門拭子、腦脊液及血清標本放在－８０℃下貯存。
病毒學研究
所有病毒學研究都在牛津大學熱帶病醫院臨床研究中心進行，該中心的細菌培養設備和分子診斷設備的生物安全性爲２級和３級，由３個完全分開的實驗室組成：一個用于試劑准備，１個用于核酸提取，另一個用于核酸擴增。
腦脊液的最初常規分析包括：采用實時聚合酶鏈反應（ＰＣＲ）分析來檢測單純疱疹病毒和腸病毒；采用捕獲式酶聯免疫分析（Ｖｅｎｔｕｒｅ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ）來檢測登革熱病毒特異性ＩｇＭ和日本腦炎病毒特異性ＩｇＭ。這些分析的結果都陰性。
作爲腦炎研究的一部分，貯存的腦脊液和血清標本在生物安全性２級的實驗室被接種到Ｃ６／３６蚊子細胞、幼倉鼠腎（ＢＨＫ－２１）細胞、Ｖｅｒｏ細胞和人橫紋肌肉瘤細胞中。分別在２００４年的４月和９月對病例２的腦脊液和血清標本進行了第一代細菌培養。在腦脊液接種後１周內的Ｖｅｒｏ和ＢＨＫ－２１細胞和盲傳的橫紋肌肉瘤細胞中，觀察到細胞氣球樣變和脫落的非特異性細胞病變效應。
所有接種了病人血清的３種細胞系都顯示第一代培養時有細胞病變效應。免疫熒光和ＰＣＲ分析顯示：１型和２型單純疱疹病毒、帶狀疱疹病毒、腸病毒、登革熱病毒和日本腦炎病毒都陰性。
其他檢查工作一直推遲到１０月下旬才進行。當時，貯存的病毒分離株被接種到ＬＬＣ－ＭＫ２和Ｍａｄｉｎ－Ｄａｒｂｙ犬腎細胞中，以進一步評估細胞嗜性，兩種培養都顯示１周內出現細胞病變效應。此時，疑及一種流感病毒，對培養物的上清液進行了甲型流感病毒特異性逆轉錄酶（ＲＴ）ＰＣＲ的檢查，並證實了該懷疑。根據病毒的廣泛嗜性，研究人員考慮病因可能是一種高致病性甲型禽流感病毒株，因此，所有其他培養操作和血凝抑制分析都在生物安全性３級的實驗室中進行。通過血清型特異性ＲＴ－ＰＣＲ分析和血凝抑制分析（如既往報道），病毒分離株的亞型分析顯示爲甲型禽流感（Ｈ５Ｎ１）病毒。對于血凝抑制分析，采用了抗Ｈ１Ｎ１（Ａ／新喀裏多尼亞／２０／９９）、Ｈ３Ｎ２（Ａ／巴拿馬／２００７／９９和Ａ／韓國／７７０／０２）和Ｈ５Ｎ３（Ａ／鴨／香港／８２０／８０）病毒的參照性抗血清。
後來，貯存的咽拭子和直腸拭子也在不同場合被分別接種到Ｍａｄｉｎ－Ｄａｒｂｙ犬腎細胞中，從這些標本中也分離出甲型流感（Ｈ５Ｎ１）病毒。最後，采用以基質基因的保留區爲目標的實時ＲＴ－ＰＣＲ，直接在貯存的腦脊液標本、血清標本、咽拭子、肛門拭子中檢出了病毒ＲＮＡ（詳細資料見補充附錄，與本文的全文一起可從ｗｗｗ．ｎｅｊｍ．ｏｒｇ獲取）。定量評估顯示，病毒負荷爲：每毫升血清和腦脊液中有８．５萬和６．４萬個拷貝的互補ＤＮＡ，在每毫升咽拭子和肛門拭子的病毒轉運培養基中分別有１８．０萬和９．８萬個拷貝的互補ＤＮＡ。
流行病學研究
在２００４年１１月明確診斷後，對２例患兒的村莊和住房進行了調查，對患兒的父母和鄰居進行了訪視。患兒全家都住在同一間房屋裏。父母沒有其他的子女。他們采用取自附近運河的水進行洗滌，在煮沸後飲用。病例１經常在該運河中遊泳，鄰居中的其他兒童也如此。在患兒發病時，該家擁有外表健康的鬥雞。在２００４年年初，許多雞和鴨都經常到村莊和運河中，但沒有一只雞鴨發病。作爲控制禽流感Ｈ５Ｎ１常規措施的一部分，所有雞鴨都在２月份被捕殺。父母沒有處理過來自市場的家禽。在患兒住院前，他們都得到過父母和近親的護理。父母、近親和村莊中的其他居民都沒有報告過發熱性疾病。
討論
我們報告了以嚴重腹瀉後抽搐和昏迷就診，被診斷爲急性腦炎的甲型流感（Ｈ５Ｎ１）死亡兒童病例。Ｈ５Ｎ１甲型流感的診斷通過從腦脊液、血清、咽和肛門的貯存標本中分離出病毒而確立。根據以下理由，實驗室汙染的可能性可被排除：所有臨床標本都在不同的場合培養，相隔了數周或數月；後來在所有貯存標本中都直接檢出了病毒ＲＮＡ；而相同時間其他病人的標本未分離出Ｈ５Ｎ１病毒。雖然沒有病例１的標本而不能證實這種可能性，但時間關系和疾病相似性表明，這２例病人有可能死于相同疾病。
這２例病例有非常重要的臨床、學術和公共衛生意義。在這２例病人中，臨床表現都使醫師診斷爲胃腸道感染和急性腦炎，這兩種疾病無論是單發還是並發，都是越南南部很常見的臨床綜合征。病例１沒有呼吸道症狀，在死亡前２４小時內的胸部Ｘ線檢查結果正常。病例２雖然在死亡當天出現肺炎表現，但呼吸道疾病未被視爲是該患兒最有意義的臨床疾病。最近有人報告了另一例最初的臨床表現也是單純發熱和腹瀉的Ｈ５Ｎ１流感病例。這些病例強烈表明：比原先認爲的遠遠更多的臨床疾病，在鑒別診斷時都必須包括甲型禽流感（Ｈ５Ｎ１）；Ｈ５Ｎ１流感的臨床監測，不能僅局限于呼吸道疾病，而且還要擴大到任何群發的不明原因死亡和嚴重疾病。了解該病的所有臨床表現類型是正確處理該病的基本條件，因爲只有在病程的早期就開始抗病毒藥物治療，病人才可能獲益。
腦炎和腦病是人類流感病毒感染的罕見並發症，發病機制尚不清楚。雖然已經在一些病例中檢出病毒ＲＮＡ，但從腦脊液中分離出流感病毒的報告極爲罕見。相反，甲型禽流感（Ｈ５Ｎ１）病毒在家禽的全身均有複制，可累及包括中樞神經系統在內的多個器官。另外，引起１９９７年香港暴發的Ｈ５Ｎ１病毒株可使既往未發生宿主適應的實驗感染小鼠發生腦炎。最近在小鴨和小鼠中進行的研究顯示，Ｈ５Ｎ１病毒株引起全身感染（包括中樞神經系統受累）的能力已越來越強。當前正在循環的Ｈ５Ｎ１病毒株也已經顯示可引起老虎和豹子的腦炎。這些報告表明，甲型禽流感（Ｈ５Ｎ１）病毒正越來越適應于哺乳動物，並且對神經系統有越來越強的致病性。
在我們報告的病人中，全身性感染的證據有病毒血症（流感人群極少報告該情況）及從腦脊液和直腸標本中分離出病毒。肝炎和代謝性酸中毒可能也繼發于彌漫性病毒感染。由于２例病人都未進行腦影像學檢查和組織學分析，因此，我們不能確定病人是否有腦病或真實腦炎。但是，病例２的腦脊液中存在病毒的情況強烈表明，病毒是引起病人昏迷的原因。這種作用的精確機制尚需要在未來對有相似表現的病人進行合適的研究而闡明。雖然腰穿是創傷性的，但腦脊液中蛋白水平臨界性升高和白細胞近于缺如的情況不支持血液汙染，足以解釋爲何血清與腦脊液的病毒負荷相似。
雖然推測這２例患兒都死于相同疾病，但爲何這２名同胞姐弟的Ｈ５Ｎ１流感都以這種相同的非典型方式發病仍然是一個謎。根據流感、氨基轉移酶水平升高和昏迷的綜合表現，病例２可以考慮爲Ｒｅｙｅ綜合征的診斷。但是，血糖水平正常的研究結果、沒有使用阿司匹林的情況以及高致病性病毒的彌漫性感染是該病可能原因的證據，都不支持該診斷。尚需要其他研究來確定是宿主因素（該因素可能決定了個人對彌漫性感染或中樞神經系統感染的易感性），還是對神經系統有特殊致病性的病毒株，與該病有關。
我們研究中病人的傳播途徑尚不清楚。流行病學研究顯示，病人未暴露于病禽。考慮到當前的數據提示感染了當前Ｈ５Ｎ１病毒株的鴨子會排泄大量病毒，傳染源可能是在兒童住宅附近的運河出沒的家鴨。人們使用取自該運河的水進行清洗，病例１也報告經常在該運河中遊泳。考慮到姐姐與弟弟的發病間隔，由姐姐直接傳播給弟弟的可能性似乎不大。只有在潛伏期非常長的情況下才可能發生由姐姐向弟弟的傳播。盡管如此，從直腸標本中分離出病毒引起人們很大擔憂，因爲這種情況強烈表明存在人際傳播的可能性，尤其是在居住條件擁擠情況下發生腹瀉時。
總之，我們的病例強調了一種迄今爲止未被疑及的由甲型禽流感（Ｈ５Ｎ１）所致疾病的其他臨床表現類型，並爲治療和未來臨床監測提供了重要的資料。我們病人的糞便存在活病毒，這種情況對疾病傳播、感染控制和公共衛生具有重要意義。
（Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ２００５；３５２：６８６－９１． Ｆｅｂｒｕａｒｙ １７ ２００５．）
在該研究中，越南南部１例４歲的男孩出現嚴重腹瀉，後來發生抽搐、昏迷和死亡。腦脊液的白細胞數爲１個／ｍｍ3，葡萄糖水平正常，蛋白水平升高（０．８１ ｇ／Ｌ）。因從腦脊液、糞便、咽和血清的標本中分離出病毒而被確診爲甲型禽流感病毒（Ｈ５Ｎ１）。病人的９歲姐姐于２周前因相同綜合征而死亡。這一對同胞的臨床診斷都是急性腦炎。兩人在就診時都沒有呼吸道症狀。這２例病例表明，Ｈ５Ｎ１流感的臨床表現類型要比我們原先認爲的多，有可能臨床誤診爲胃腸道感染或急性腦炎。由于發現這２例病人的糞便存在活的病毒，這種情況對疾病傳播、感染控制和公共衛生具有重要意義。當病人患有嚴重疾病時，我們必須考慮禽流感的可能性。如果能早期識別該病，則病人有可能得到治愈，因此，所有醫師都應了解禽流感的所有臨床表現。
２００４年報告了４５例人類甲型流感（Ｈ５Ｎ１）病例，其中３３例爲死亡病例。所有病人都主要表現爲嚴重呼吸道疾病。我們報告另一例致死性Ｈ５Ｎ１流感病例，該病例爲一名男孩，因從腦脊液、糞便、咽和血清的標本中分離出病毒而確診，該患兒表現爲嚴重腹瀉，而無明顯呼吸道病變，隨後迅速進入昏迷，從而導致臨床診斷爲急性腦炎。２周之前，患兒的姐姐死于相同疾病。這些病例表明，Ｈ５Ｎ１流感的臨床表現類型要比我們原先認爲的多，這種情況對臨床和公共衛生方面如何應對禽流感具有重要意義。
病例報告
病例１
１例既往健康的９歲女孩在２００４年２月１日，以發熱、無血液或黏液的水樣腹瀉（每天排便超過１０次）和不斷加重的嗜睡史４天，到越南南部Ｄｏｎｇ Ｔｈａｐ省一家醫院就診。該患兒沒有任何呼吸道症狀。在入院時，患兒的體溫達３８．５℃，脈搏微弱，脈率爲１２０次／分，血壓爲８０／６０ ｍｍＨｇ，格拉斯哥昏迷量表的評分爲９分（得分範圍３～１５分，得分越低表示意識水平越差）。體檢和常規血液系統和生化檢查（包括血糖水平測定）的結果都正常。胸部Ｘ線檢查的結果也正常（圖１Ａ）。未行神經影像學檢查。糞便標本細菌培養和寄生蟲檢查未找到腸道致病菌。腦脊液檢查顯示：沒有白細胞，葡萄糖和蛋白水平正常。血和腦脊液的細菌培養陰性。鑒別診斷是胃腸道源性膿毒症或急性腦炎。患兒接受靜脈補液、對乙酰氨基酚、頭孢曲松、慶大黴素和甘露醇治療。以後幾個小時中，患兒的血流動力學狀態穩定，但昏迷加重，格拉斯哥昏迷量表的得分下降到５分。雖然給予積極支持治療，包括氣管插管和機械通氣，但該女孩還是在２００４年２月２日死亡。報告的死亡原因是不明病原的急性腦炎，未行屍檢。
病例２
該病例爲病例１的４歲弟弟，于２００４年２月１２日以發熱、頭痛、嘔吐和嚴重腹瀉史２天，而到同一家醫院就診。患兒的糞便（每天１０次）爲沒有血液和黏液的水樣便。入院時，患兒頭腦清醒，體檢結果無明顯異常。實驗室檢查結果見表１。胸部Ｘ線檢查結果正常（圖１Ｂ）。糞便標本的細菌培養和寄生蟲檢查未找到腸道致病菌。患兒被診斷爲腸道熱，並接受靜脈補液、對乙酰氨基酚、頭孢曲松和慶大黴素治療。
由于患兒腹瀉和嗜睡不斷加重，因此，患兒于２月１５日被轉到胡志明市的兒童醫院。入院時，患兒不斷咳嗽，體溫達３８℃，血壓爲８０／３０ ｍｍＨｇ，呼吸頻率爲３６次／分，格拉斯哥量表的得分爲１２分。肺部聽診顯示雙側都有少量濕性羅音和哮鳴音。實驗室檢查結果總結于表１。血培養無細菌生長。胸部Ｘ線檢查正常（圖１Ｃ）。未進行神經影像學檢查。入院診斷爲胃腸道源性膿毒症，病人開始接受靜脈補液、頭孢他啶和阿米卡星治療。
病人于入院後１２小時出現全身抽搐和昏迷（格拉斯哥昏迷量表得分爲７分），病人以腦膜炎的臨床診斷被轉到加強監護病房，接受苯巴比妥和甘露醇治療。采用微創性腰穿取得的腦脊液實驗室分析顯示，白細胞數爲１個／ｍｍ３，葡萄糖水平正常，蛋白水平升高（０．８１ ｇ／Ｌ）。未評估紅細胞數，未進行腦脊液的細菌培養。１２小時後，病人發生呼吸衰竭，接受了氣管插管和機械通氣。２月１６日進行了胸部Ｘ線檢查，顯示雙側肺部浸潤（圖１Ｄ）。患兒于２００４年２月１７日死亡。報告的死亡原因是不明病原的急性腦炎，未行屍檢。
方法和結果
診斷性標本
未得到病例１的診斷性標本。當前正在進行的一項有關急性腦炎病因的研究納入了病例２，因此，將該患兒的咽拭子、肛門拭子、腦脊液及血清標本放在－８０℃下貯存。
病毒學研究
所有病毒學研究都在牛津大學熱帶病醫院臨床研究中心進行，該中心的細菌培養設備和分子診斷設備的生物安全性爲２級和３級，由３個完全分開的實驗室組成：一個用于試劑准備，１個用于核酸提取，另一個用于核酸擴增。
腦脊液的最初常規分析包括：采用實時聚合酶鏈反應（ＰＣＲ）分析來檢測單純疱疹病毒和腸病毒；采用捕獲式酶聯免疫分析（Ｖｅｎｔｕｒｅ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ）來檢測登革熱病毒特異性ＩｇＭ和日本腦炎病毒特異性ＩｇＭ。這些分析的結果都陰性。
作爲腦炎研究的一部分，貯存的腦脊液和血清標本在生物安全性２級的實驗室被接種到Ｃ６／３６蚊子細胞、幼倉鼠腎（ＢＨＫ－２１）細胞、Ｖｅｒｏ細胞和人橫紋肌肉瘤細胞中。分別在２００４年的４月和９月對病例２的腦脊液和血清標本進行了第一代細菌培養。在腦脊液接種後１周內的Ｖｅｒｏ和ＢＨＫ－２１細胞和盲傳的橫紋肌肉瘤細胞中，觀察到細胞氣球樣變和脫落的非特異性細胞病變效應。
所有接種了病人血清的３種細胞系都顯示第一代培養時有細胞病變效應。免疫熒光和ＰＣＲ分析顯示：１型和２型單純疱疹病毒、帶狀疱疹病毒、腸病毒、登革熱病毒和日本腦炎病毒都陰性。
其他檢查工作一直推遲到１０月下旬才進行。當時，貯存的病毒分離株被接種到ＬＬＣ－ＭＫ２和Ｍａｄｉｎ－Ｄａｒｂｙ犬腎細胞中，以進一步評估細胞嗜性，兩種培養都顯示１周內出現細胞病變效應。此時，疑及一種流感病毒，對培養物的上清液進行了甲型流感病毒特異性逆轉錄酶（ＲＴ）ＰＣＲ的檢查，並證實了該懷疑。根據病毒的廣泛嗜性，研究人員考慮病因可能是一種高致病性甲型禽流感病毒株，因此，所有其他培養操作和血凝抑制分析都在生物安全性３級的實驗室中進行。通過血清型特異性ＲＴ－ＰＣＲ分析和血凝抑制分析（如既往報道），病毒分離株的亞型分析顯示爲甲型禽流感（Ｈ５Ｎ１）病毒。對于血凝抑制分析，采用了抗Ｈ１Ｎ１（Ａ／新喀裏多尼亞／２０／９９）、Ｈ３Ｎ２（Ａ／巴拿馬／２００７／９９和Ａ／韓國／７７０／０２）和Ｈ５Ｎ３（Ａ／鴨／香港／８２０／８０）病毒的參照性抗血清。
後來，貯存的咽拭子和直腸拭子也在不同場合被分別接種到Ｍａｄｉｎ－Ｄａｒｂｙ犬腎細胞中，從這些標本中也分離出甲型流感（Ｈ５Ｎ１）病毒。最後，采用以基質基因的保留區爲目標的實時ＲＴ－ＰＣＲ，直接在貯存的腦脊液標本、血清標本、咽拭子、肛門拭子中檢出了病毒ＲＮＡ（詳細資料見補充附錄，與本文的全文一起可從ｗｗｗ．ｎｅｊｍ．ｏｒｇ獲取）。定量評估顯示，病毒負荷爲：每毫升血清和腦脊液中有８．５萬和６．４萬個拷貝的互補ＤＮＡ，在每毫升咽拭子和肛門拭子的病毒轉運培養基中分別有１８．０萬和９．８萬個拷貝的互補ＤＮＡ。
流行病學研究
在２００４年１１月明確診斷後，對２例患兒的村莊和住房進行了調查，對患兒的父母和鄰居進行了訪視。患兒全家都住在同一間房屋裏。父母沒有其他的子女。他們采用取自附近運河的水進行洗滌，在煮沸後飲用。病例１經常在該運河中遊泳，鄰居中的其他兒童也如此。在患兒發病時，該家擁有外表健康的鬥雞。在２００４年年初，許多雞和鴨都經常到村莊和運河中，但沒有一只雞鴨發病。作爲控制禽流感Ｈ５Ｎ１常規措施的一部分，所有雞鴨都在２月份被捕殺。父母沒有處理過來自市場的家禽。在患兒住院前，他們都得到過父母和近親的護理。父母、近親和村莊中的其他居民都沒有報告過發熱性疾病。
討論
我們報告了以嚴重腹瀉後抽搐和昏迷就診，被診斷爲急性腦炎的甲型流感（Ｈ５Ｎ１）死亡兒童病例。Ｈ５Ｎ１甲型流感的診斷通過從腦脊液、血清、咽和肛門的貯存標本中分離出病毒而確立。根據以下理由，實驗室汙染的可能性可被排除：所有臨床標本都在不同的場合培養，相隔了數周或數月；後來在所有貯存標本中都直接檢出了病毒ＲＮＡ；而相同時間其他病人的標本未分離出Ｈ５Ｎ１病毒。雖然沒有病例１的標本而不能證實這種可能性，但時間關系和疾病相似性表明，這２例病人有可能死于相同疾病。
這２例病例有非常重要的臨床、學術和公共衛生意義。在這２例病人中，臨床表現都使醫師診斷爲胃腸道感染和急性腦炎，這兩種疾病無論是單發還是並發，都是越南南部很常見的臨床綜合征。病例１沒有呼吸道症狀，在死亡前２４小時內的胸部Ｘ線檢查結果正常。病例２雖然在死亡當天出現肺炎表現，但呼吸道疾病未被視爲是該患兒最有意義的臨床疾病。最近有人報告了另一例最初的臨床表現也是單純發熱和腹瀉的Ｈ５Ｎ１流感病例。這些病例強烈表明：比原先認爲的遠遠更多的臨床疾病，在鑒別診斷時都必須包括甲型禽流感（Ｈ５Ｎ１）；Ｈ５Ｎ１流感的臨床監測，不能僅局限于呼吸道疾病，而且還要擴大到任何群發的不明原因死亡和嚴重疾病。了解該病的所有臨床表現類型是正確處理該病的基本條件，因爲只有在病程的早期就開始抗病毒藥物治療，病人才可能獲益。
腦炎和腦病是人類流感病毒感染的罕見並發症，發病機制尚不清楚。雖然已經在一些病例中檢出病毒ＲＮＡ，但從腦脊液中分離出流感病毒的報告極爲罕見。相反，甲型禽流感（Ｈ５Ｎ１）病毒在家禽的全身均有複制，可累及包括中樞神經系統在內的多個器官。另外，引起１９９７年香港暴發的Ｈ５Ｎ１病毒株可使既往未發生宿主適應的實驗感染小鼠發生腦炎。最近在小鴨和小鼠中進行的研究顯示，Ｈ５Ｎ１病毒株引起全身感染（包括中樞神經系統受累）的能力已越來越強。當前正在循環的Ｈ５Ｎ１病毒株也已經顯示可引起老虎和豹子的腦炎。這些報告表明，甲型禽流感（Ｈ５Ｎ１）病毒正越來越適應于哺乳動物，並且對神經系統有越來越強的致病性。
在我們報告的病人中，全身性感染的證據有病毒血症（流感人群極少報告該情況）及從腦脊液和直腸標本中分離出病毒。肝炎和代謝性酸中毒可能也繼發于彌漫性病毒感染。由于２例病人都未進行腦影像學檢查和組織學分析，因此，我們不能確定病人是否有腦病或真實腦炎。但是，病例２的腦脊液中存在病毒的情況強烈表明，病毒是引起病人昏迷的原因。這種作用的精確機制尚需要在未來對有相似表現的病人進行合適的研究而闡明。雖然腰穿是創傷性的，但腦脊液中蛋白水平臨界性升高和白細胞近于缺如的情況不支持血液汙染，足以解釋爲何血清與腦脊液的病毒負荷相似。
雖然推測這２例患兒都死于相同疾病，但爲何這２名同胞姐弟的Ｈ５Ｎ１流感都以這種相同的非典型方式發病仍然是一個謎。根據流感、氨基轉移酶水平升高和昏迷的綜合表現，病例２可以考慮爲Ｒｅｙｅ綜合征的診斷。但是，血糖水平正常的研究結果、沒有使用阿司匹林的情況以及高致病性病毒的彌漫性感染是該病可能原因的證據，都不支持該診斷。尚需要其他研究來確定是宿主因素（該因素可能決定了個人對彌漫性感染或中樞神經系統感染的易感性），還是對神經系統有特殊致病性的病毒株，與該病有關。
我們研究中病人的傳播途徑尚不清楚。流行病學研究顯示，病人未暴露于病禽。考慮到當前的數據提示感染了當前Ｈ５Ｎ１病毒株的鴨子會排泄大量病毒，傳染源可能是在兒童住宅附近的運河出沒的家鴨。人們使用取自該運河的水進行清洗，病例１也報告經常在該運河中遊泳。考慮到姐姐與弟弟的發病間隔，由姐姐直接傳播給弟弟的可能性似乎不大。只有在潛伏期非常長的情況下才可能發生由姐姐向弟弟的傳播。盡管如此，從直腸標本中分離出病毒引起人們很大擔憂，因爲這種情況強烈表明存在人際傳播的可能性，尤其是在居住條件擁擠情況下發生腹瀉時。
總之，我們的病例強調了一種迄今爲止未被疑及的由甲型禽流感（Ｈ５Ｎ１）所致疾病的其他臨床表現類型，並爲治療和未來臨床監測提供了重要的資料。我們病人的糞便存在活病毒，這種情況對疾病傳播、感染控制和公共衛生具有重要意義。
（Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ２００５；３５２：６８６－９１． Ｆｅｂｒｕａｒｙ １７ ２００５．）
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