中国-世卫组织人感染H7N9禽流感防控联合考察报告
发表人：kickingbird 发表时间：2013年5月19日2点26分 来源：www.moh.gov.cn
中国-世界卫生组织
人感染H7N9禽流感防控联合考察组
2013年4月18日-24日
考察报告
概述
背景
主要发现
流行病学
临床特征与诊疗
甲型H7N9禽流感病毒的病原学特征
动物健康
应对策略和措施
国际合作
评估
建议
附件
附件 1 – 具体发现
流行病学
临床特征与诊疗
甲型H7N9禽流感病毒的病原学特征
动物健康
应对策略和措施
国际合作
附件 2 – 建议
附件 3 – 目的与职责
附件 4 – H7N9事件发展时间点
附件 5 – 工作方法
附件 6 – 中国-世界卫生组织人感染H7N9禽流感防控联合考察组日程安排
报告概述
背景
2013年3月31日，依据《国际卫生条例（2005）》，中国政府报告上海和安徽发现3例人感染新型甲型H7N9禽流感病毒（以下简称H7N9）病例。与此同时，中国疾病预防控制中心（中国CDC）在公开数据库中公布了3例病例标本所分离病毒的全基因序列。随后两周，上海、北京、安徽、江苏和浙江5省（市）陆续确诊了更多的人感染H7N9禽流感病例。多数病例以重症肺炎为主要特征，并出现了较多的死亡病例。调查结果提示，活禽市场是人感染H7N9禽流感病毒的可能来源。
为共同应对疫情，应中国国家卫生和计划生育委员会邀请，中国-世界卫生组织人感染H7N9禽流感防控联合考察组宣告成立，小组将开展疫情风险评估和防控措施指导（附件3）。联合考察组由来自中国和世界卫生组织、澳大利亚、欧盟、香港特区及美国的专家组成。按照日程安排，4月19日-24日6天期间，考察组以协商一致的工作模式走访了北京和上海，会见了多位高级官员，以及参与疫情调查的卫生和农业部门的众多专家（附件6会议日程）。
尽管因时间有限未能走访其他发生疫情的地区，但考察组专家获得了中国已有的大量调查结果，并就这些调查结果展开了热烈讨论。考察组基于现有资料、现场考察情况和讨论结果，形成了评估结论和相关建议，通过本报告予以呈现。
主要发现
流行病学
截至4月22日，中国大陆6省市共报告104例确诊病例，包括浙江（40例）、江苏（24例）、河南（3例）、安徽（3例）、上海（33例）以及北京（1例）；其中21例死亡。病例以老年人（年龄中位数为62岁）和男性（占69%）居多。全国报告了相关信息的77例病例中，18例（23%）未报告动物接触史，56例（72%）报告近期曾与活禽和活禽市场接触。
另外，在北京发现首例病例后，北京市疾控中心开展强化监测，发现了一名4岁男童出现无症状感染。
除3起家庭聚集性病例外，几乎全部病例均为散发。截至目前，尚无充足证据支持已发生人与人传播的结论。3000多名密切接触者中，19名出现了呼吸道症状，但RT-PCR检测H7N9病毒均为阴性。血清学检测仍在进行中。
4月1日，中国在全国范围内启动不明原因肺炎、流感样病例（ILI）的强化监测，并分发分子诊断试剂。此后，监测哨点医院就诊的流感样病例数出现上升，这可能与公众的担心相关，而不是H7N9禽流感病例增加所致。在流感样病例加强监测中，发现了1例流感样病例经RT-PCR检测H7N9禽流感病毒阳性。上海于4月6日关闭了活禽市场，尽管现在确认关闭活禽市场的效果还为时尚早，但4月13日之后上海未出现新发病例。
重要的不确定因素 目前仍存在着一些重要的不确定因素，包括：（1）尚不清楚为何重症病例以老年男性城市居民为主，这可能与他们的行为因素有关，或者和季节性流感一样，H7N9禽流感病毒也可能导致了大量未监测到的轻症病例和无症状感染。（2）尽管不明原因肺炎监测为常规开展，但仍无法排除这些感染已发生了一段时间的可能性。（3）现有证据不足以证明发生了人传人。（4）未监测到的轻症病例和无症状感染的存在规模不清楚，并有可能影响对病死率的估计。尽管已制定检测策略和确定多种检测方法，但是某些轻症病例和无症状感染者可能没有被检测到。
临床特征与诊疗
最常见的首发症状和体征系流感伴随的典型表现。脑病和结膜炎并不常见，但初始症状不包括鼻塞和流涕。实验室检查包括外周血白细胞正常或减少，淋巴细胞减少，血小板缺乏，以及肝酶轻度升高。多数病例为重症，在住院1至2天内病情迅速进展为急性呼吸衰竭，导致顽固性低氧血症和多器官功能衰竭并导致最终死亡。已有轻症病例报告，尤其在儿童。几乎所有病例均使用神经氨酸酶抑制剂（NAIs），首次用药与发病相距6天。国家卫生和计划生育委员会制定的诊疗方案要求在确诊病例发生的省市，应保证有症状的患者尽早使用NAI，甚至在实验室确诊 H7N9病毒感染前。发热门诊和定点医院中的感染防控措施符合国家和世卫组织的相关指南要求。
甲型H7N9禽流感病毒的病原学特征
这种新病毒是由H7的HA基因、N9的NA基因以及甲型H9N2病毒的6个内部基因片段组成的重配病毒。虽然各基因片段分别与近期东亚地区流行的禽流感病毒相近，但这种基因组成之前从未在禽、人或其他动物中发现过。到目前为止，所有来自人、禽和环境标本的H7N9病毒具有很高的同源性，并具有一些位点特征。这些位点提示：该病毒在禽中呈低致病性，对哺乳动物的适应性增强，对金刚烷类抗病毒药物耐药。对部分人H7N9禽流感病毒的体外实验研究表明，病毒对奥斯他韦和扎那米韦敏感。重要的是，多数分离自人的H7N9禽流感病毒具有一个哺乳动物适应性的相关突变（PB2基因的E627K），但是在分离自其他动物和环境的H7N9禽流感病毒中，并未发现这个突变。需要开展进一步的研究，以提高对该病毒的认识，并继续发现其他可能影响病毒的禽类致病性和人间传播能力的突变。初步的分析表明：很多人缺乏针对该病毒的抗体，要生产有效的疫苗必须采用新的H7疫苗候选株。
动物健康
在上海H7N9禽流感患者周围的活禽市场发现了H7N9病毒，大量病例都有活禽或活禽市场的接触史，上海关闭活禽市场后人感染病例数明显下降，这些情况都提示，活禽暴露是人感染H7N9禽流感病毒的关键风险因素。虽然目前活禽养殖场还没有发现该病毒，但它们很有可能是传染源之所在，病毒随后在活禽市场不断扩大，最后导致人感染。虽然目前处于调查早期阶段，数据有限，但看来由于省际及省内活禽贸易，H7N9禽流感病毒将继续存在。如果禽类的感染得不到控制，该病毒有可能会传到中国其他省份，导致人畜共患的威胁加大，从而提高了此次暴发演变为流感大流行的可能性。它还会加速生成一种对禽类高致病性的病毒。迄今为止，尽管病毒学方面的信息还很有限，但是通过对人感染的病毒和禽类感染的病毒进行基因测序发现，这种H7N9禽流感病毒经过了调整，或已具备传染人类的能力。
应对策略和措施
中国在国家和地方层面建立了多部门联防联控机制（JPCM），统一领导和协调H7N9禽流感疫情防控工作。国家联防联控机制由国家卫生和计划生育委员会牵头，由13个部委组成，包括农业部、国家林业局和科技部等。同时，在出现疫情的省市（安徽、江苏、上海和浙江），还建立了区域级联防联控机制，以确保信息共享和联合应对疫情。在新出现的H7N9禽流感病毒应急响应过程中，中国政府强调依法应对，遵守现有法律法规，遵循公开透明、加强国际合作的原则；并通过风险评估和循证决策的方法，制定出统筹兼顾的公共卫生干预措施。国家根据各省的疫情态势和当地需求，向各省提供不同的应对策略和指导。实际应对中做到早发现、早报告、早诊断和早治疗的“四早”原则。
目前的应对措施包括公共卫生和动物健康部门开展紧密合作，加强对人和动物的监测、病例调查、流行病学调查、风险评估、临床病例管理、院内感染防控、公共卫生干预、风险沟通和相关研究等。针对H7N9的PCR检测试剂已分发到全国400多家实验室，国家也相应出台了一些技术指南，以指导监测和流行病学调查，包括密切接触者追踪、实验室检测和病人隔离治疗。
当前阶段，首要的应对措施包括：
? 现场流行病学调查，包括对感染来源的调查
? 对人和动物加强监测
? 临床病人管理和感染防控
? 风险沟通
? 科学研究
总之，中国国家和地方当前对H7N9疫情的应对极佳，也很有效。中国对H7N9禽流感疫情的风险评估和循证应对可作为今后类似事件应急响应的典范。
国际合作
任何新发现的可感染人的新型流感病毒都将引发全世界浓厚的兴趣，当病毒可导致重症时，更是引发强烈关注。当该病毒首次确认为H7N9禽流感病毒后，中国意识到针对该病毒与全球流感合作伙伴和国际社会保持公开、通畅的沟通和交流对全球公共卫生具有重要意义。2013年3月31日，中国国家国际卫生条例联络员向世卫组织通报了最初三例人感染H7N9禽流感确诊病例，此后定期向世卫组织和成员国更新疫情数据。定期更新疫情信息和公开透明的分享信息显示了中国政府的开放姿态。除共享信息之外，中国疾控中心还与全球公共卫生和研究机构分享了基因序列数据、诊断检测方案以及病毒毒株。哈尔滨国家禽流感参考实验室也共享了H7N9禽流感病毒的基因序列。这些行动对全球风险评估和应对至关重要，包括对H7N9疫苗候选株、疫苗效力和诊断试剂的研究，以及对增进对新型H7N9禽流感病毒的抗原性、致病性和传播能力的认识都具有重要意义。
中国国家卫生和计划生育委员会通过中国疾控中心，与世卫组织人员一直维持着十分紧密的技术合作关系。作为新获得任命的世卫组织流感参比和研究合作中心，中国国家流感中心与世卫组织其它流感研究和参比中心一直保持定期交流及技术讨论。作为全球疫情警报和反应网络（GOARN）成员之一的中国疾控中心，也向GOARN合作伙伴提供了疫情更新信息。
总之，国际社会对中国透明、及时地分享技术信息、数据和毒株的一系列措施给予了高度评价，这些措施对认识H7N9禽流感病毒、开展风险评估和采取相应防控措施都有重大贡献。
评估
2013年3月，中国确认了3例人感染H7N9禽流感病毒病例，而此前并未发现该病毒感染过人。中国政府迅速应对，建立了联合多部门的协调机制，启动多项调查，根据《国际卫生条例（2005）》向世卫组织通报情况，公布病毒基因序列，与世卫组织流感合作中心和其它实验室共享病毒，并采取有效应对措施，包括关闭某些地方的活禽市场等。这些应对措施表明，中国卫生当局已做好准备，能够采取迅速、有效而且专业的行动。
自3月起，这种病毒已导致100余人感染。大部分感染病例发展为重症，其中20余人死亡。
迄今所获得的证据还不足以证明发生了人际传播。目前的有限信息表明，该病毒导致的多例感染可能与接触到活禽市场被感染的禽类或被病毒污染的环境有关。但是，还需要进一步研究以加强这方面的证据。
必须看到，H7N9禽流感病毒给人类带来的风险相当严重。这是因为：首先，该病毒已导致一些人出现严重疾病，包括死亡；第二，该病毒看起来不会导致禽类患病（虽然将来它也可能会变得具有高致病性），因而可在禽间“隐形”传播；第三，与任何其它已知的禽流感病毒相比，该病毒在更短的时间内导致了更多的人感染；第四，一些H7N9禽流感病毒出现基因改变，说明这些病毒发生了适应性变化，从而比其它禽流感病毒更容易感染人类。综上所述，这种病毒变得可以在人际间传播的可能性比任何其它已知禽流感病毒都高，因而决不可忽视。
在这一评估的基础上，联合考察组向中国政府提出了七条纲领性的建议。
建议
· 和许多其它禽流感病毒一样，人感染H7N9禽流感病毒的病例数可能会在夏天有所下降，但仍应对H7N9禽流感病毒保持高度警戒、防范和应对，因为这种病毒的风险严重且仍有许多基础信息尚未得知。
· 继续在中国所有省份开展并加强人和动物的流行病学和实验室监测，及时发现病毒是否发生更大范围的传播，是否更容易感染人或发生有效人传人等变化。
· 确保卫生、农业和林业部门之间能够频繁地互享信息，保持密切而及时的沟通，并酌情协调开展联合调查和研究，因为这一疾病威胁需要所有部门的共同努力应对。
· 继续与世卫组织和国际伙伴开展高级别科学合作，沟通并分享基因序列数据和毒株，因为H7N9禽流感的威胁也是国际社会共同的风险和挑战。
· 鼓励并加强科学和流行病学研究，以填补关键知识领域的空白。
· 继续开展应急准备规划以及其它加强《国际卫生条例》核心能力的工作，因为这方面的投入将大大提高卫生安全风险和突发事件的应急准备水平，包括H7N9禽流感疫情应对。
附件
附件 1 – 具体发现
流行病学
数据截至2013年4月23日
首先报告的人感染新型甲型H7N9禽流感病毒的病例为上海市闵行区一对父子。父子二人同时于2013年2月19日发病，开始为流感样症状，迅速进展为肺炎。患者的另一个儿子此前曾因肺炎住院。这三例病例使临床医生产生警惕，迅速向公共卫生部门进行了报告。2月底和3月初，上海同一家医院还收治了另外4例有类似症状的患者。
该父亲和2013年2月27日发病的一例无关联病例的标本经检测为甲型流感病毒阳性但无法区分亚型，因此标本被送至中国疾控中心的世界卫生组织流感参比和研究合作中心做进一步检测（见时间表）。第三例类似的流感阳性无法区分亚型的病例是由毗邻上海的安徽省向中国疾控中心报告的。从三例病例标本中分离到高度同源的新型禽流感重配病毒，因此国家卫生和计划生育委员会于3月31日按照《国际卫生条例》向世卫组织报告了这三例病例。
自4月1日起，中国疾控中心开始向全国的流感监测网络实验室分发诊断试剂；截至4月22日，5个相邻省市加上北京共54个区县报告了实验室确诊病例104例：浙江（40例）、上海（33例）、江苏（24例），河南（3例）、安徽（3例）以及北京（1例）。另外一名无症状感染的4岁男童，是由北京市疾控中心在对那些共同暴露于可能感染病毒的禽类及环境的人群进行强化监测过程中发现的。
截至4月22日，虽然ILI常规监测在持续运行、寻求检测的人数日益增多、及开展不明原因肺炎强化监测，但全国其余25个省份并未检测到H7N9病毒。83%的H7N9病例为城镇居民。
截至4月22日，在所有报告的病例中，仅有3例为轻症病例，21例病例（20%）死亡，13例康复出院。病例中男性为女性的2倍多（69%：31%），年龄中位数为62岁（范围2-89岁）。总体来看，与甲型H5N1病例相比，甲型H7N9病例年龄相对偏大且男性占多数（图1）。发现的儿童病例或为轻症，或无症状。中国四周之内确诊的H7N9病例比十年内确诊并报告的甲型H5N1病例总数还多（图1）。对危险因素的调查显示，老龄患者中慢性疾病的患病率与预期相符。调查还观察到接触动物尤其是接触活禽与发病之间存在关联。共有77例病例报告了详细信息，其中，仅有18例（23%）无动物接触史，56例（72%）报告近期与活禽有一定接触。对上海33例病例进行了详细调查，仅有2例报告无禽类接触史。然而，对于生活在城市（城市居民去农贸市场是常见行为）的老年男性居民，其暴露频次仍是一个未知因素。对有明确多次或单次禽类或活禽市场暴露史的确诊病例，通过计算其从暴露至发病的时间间隔中位数，估计潜伏期约为7天。
病例以散发为主，仅有3起聚集性病例（分别为2例或3例病例）。对 3000多名密切接触者进行了医学观察，发现19名接触者出现了呼吸道症状，包括14名医务人员，但对标本PCR检测显示，H7N9禽流感病毒均为阴性。当前尚无充分证据支持存在人际传播。因尚未开展血清学检测，不能排除存在无症状感染和轻症病例。
干预结果
继3月31日国家卫生和计划生育委员会宣布出现疫情，提示居民就医并在多个地区开展强化监测以来，流感样病例哨点医院报告就诊病例数显着增长。但这些医院并未发现H7N9新病例。例如在上海市虽然检测到甲型H1N1流感病例，但未发现不能区分亚型的新型A型流感感染。
鉴于病例与禽类暴露尤其是活禽市场的关联，发病数最多的三个省份强制关闭了一些城市的大型活禽市场。尽管距离关闭活禽市场尚不足两个潜伏期，但新发病例报告数已出现大幅下降（图3）。
主要不确定因素
现阶段我们对疾病的认识有限，仍存在着许多不确定因素：
尚不清楚为何重症病例主要以老年男性城市居民为主。可以有两种解释：一是可能他们的行为方式和活禽市场的活禽暴露增加了感染风险；另一可能原因是类似于季节性流感，这些病例仅是更多大量轻症病例和无症状病例的冰山一角，观察到的主要是在最易感人群中那部份病情恶化的感染者（图4）。但是，这种假设的问题是要如何解释男女性别差异。
同样，还需要开展进一步的研究来确定：活禽暴露是否真的是发生感染危险因素，或者，它仅仅是已发生感染的老年男性城市居民的一种共同习惯。
尽管常规开展了不明原因肺炎主动监测，但仍无法排除这些感染已发生了一段时间的可能性。
图1.H7N9病例（104例）和H5N1病例（43例，2003-2013年）的年龄分布比较
图2. 报告H7N9病例6个省市的流感样病例比例
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