【關鍵詞】 甲型H1N1流感；流行病學；研究進展
Rewiew of Epidemiologic Reseaches on Novel Influenza A(H1N1) Virus Infection ZHANG Shun-xiang. Shenzhen Center for Disease Control and Prevention, Shenzhen 518020, China
Corresponding author: ZHANG Shun-xiang，Email：zhangsx@szcdc.net
【Key words】 Influenza A (H1N1); Epidemiology; Reasearch rewiew

甲型H1N1流感(influenza A(H1N1))的預防控制經曆了外堵策略（containment strategy），已經轉入內防階段（mitigation phase）。新的甲型H1N1流感病毒毒株引發的流感大流行還在全球蔓延，防控工作充滿著新的挑戰。本文對甲型H1N1流感流行病學相關文獻進行綜述，旨在為我國各地本病的預防控制提供幫助。
WHO統一命名的甲型H1N1流感，在各國各地區的稱謂略有不同。美國較多的采用豬源性甲型H1N1流感（swine-origin influenza A (H1N1)) ，加拿大習慣稱為2009甲型H1N1流感（2009 H1N1 Influenza A (H1N1) ）；英國一直沿用豬流感（swine influenza），而歐洲各國多稱為新的甲型H1N1流感（novel influenza A (H1N1) ）。進入大流行後，各國又多稱為2009大流行H1N1流感（pandemic (H1N1) 2009）。
一、個案調查結果
美國CDC首次公開報道了加州聖地亞哥2例兒童甲型H1N1流感個案調查結果[1]。2天後，又補充了另5名病例的個案調查資料[2]，描述了發病經過、臨床表現和流行病學史、實驗室檢測結果，明確了甲型H1N1流感具有較強的傳染性。隨後，在美國仍然有個案調查的報道[3]，包括5月齡嬰兒、29歲孕婦、患有呼吸暫停綜合症的32歲男子以及年邁多病的87歲婦女感染甲型H1N1流感病毒時的情況。
美國CDC較早報道了20名孕婦感染甲型H1N1流感病毒的結果[4]，其中確診病例15名，平均年齡26歲（15-39歲）；提示甲型H1N1流感大流行，應給予孕婦特別的關注，包括及時的報告和服用抗病毒藥物等。隨後，Jamieson DJ等[5]更詳細的報道了美國孕婦的發病情況；從2009年4月15日到5月18日，共有13個州報告了確診病例和可能病例34例，發病率（0.32/10萬，95%可信區間0.13-0.52）高於一般人群（0.076/10萬，0.07-0.09）；其中11例（32%）住院治療，死亡6例；所有死亡病例均並發肺炎和急性呼吸窘迫綜合征。說明懷孕增加了甲型H1N1流感感染者出現並發症的危險性，為重視孕婦這一特殊人群甲型H1N1流感的防治提供了依據。
二、 流行特征研究
1. 相關臨床特征：最早對甲型H1N1流感發病特征的描述見於美國CDC的報道[6]，共分析了47名確診病例的資料，平均年齡16歲（3-81歲）；14名有明確的外出旅遊史，其中3人去過墨西哥，但絕大多數（85%）沒有接觸史。美國學者[7]對該國早期642例確診病例的分析顯示，發病前7天有墨西哥旅行史占18%。雖然年齡在10-18歲的病例占40%，大於50歲僅占5%，但病人的年齡在3月到81歲，提示各年齡人群普遍易感。常見的臨床症狀為發熱(94%)、咳嗽(94%)和咽痛(66%)，但25%的病人分別有腹瀉和嘔吐症狀；提示與季節性流感臨床表現的不同。22例住院者中死亡2例，提示甲型H1N1流感的危害性值得關注。本分析資料也較早提示[7]，由於輕型病例的存在，加上疫情擴展迅速，確診病例數將會低估實際發病數。
WHO較早對全球已經發表的甲型H1N1流感病例的臨床特征進行了綜合[8]。結果發現，甲型H1N1流感病毒所致疾病的臨床過程從無發熱、輕微的上呼吸道表現，到嚴重性、甚至致命性肺炎而不等。大多數病例具有典型的流感樣病例表現，沒有並發症，且可以自然恢複。住院治療者在確診病例中所占的比例，美國、加拿大為2-5%，墨西哥為6%。墨西哥3734例確診病例的病死率為2.0%，其中19歲以下為0.4-0.6%，20-49歲為2.8-4.1%，而50歲以上為5.0%以上。還分析了墨西哥54例年齡多在20-59歲的死亡病例的臨床特征，發現曾患慢性病的比例為54%，這些慢性病包括哮喘、肺病、肥胖性糖尿病、自身免疫性疾病、接受免疫抑制劑治療者、精神失常、心血管疾病等，也包括孕婦；進展迅速的呼吸道疾病是主要的死因。從發病到住院平均為6天（變動在1-20天）；從出現症狀到死亡平均為10天（2-23天）。此結果為本病的早期防治提供了重要依據。
在本病的早期，有關甲型H1N1流感的臨床表現的分析，如墨西哥確診的57例病例的報道[9]、加拿大173例和英國53例確診病例的分析[10-11]，對制定臨床診斷標准、早期發現可能的病例、追蹤密切接觸者都提供了寶貴的信息。但早期的這些報道均為確診病例，臨床經過不同，可比性較差，也缺少對甲型H1N1流感潛伏期、傳染性、續發病率等流行病學指標的分析。
隨著疫情的擴散，也見到各國學者的相關報道。Kelly HA等[12]發現，在西部澳大利亞, 甲型H1N1流感大流行早期224名病例的平均年齡為22歲；而在維多利亞，首批確診的135例病例的平均年齡為21歲。Jeannot AC等報道[13]，當法國發生73例甲型H1N1流感輸入性病例時首次發現了3例繼發病例，潛伏期為2-4天，疫源地（infectious focus）的存在是造成繼發感染的原因。哥倫比亞[14]早期183例確診的甲型H1N1流感病例中117例（63.9%）由國外旅行史，住院治療26例（14.21%），病死率為3.8%。西班牙學者[15]報告了早期32例甲型H1N1流感重症監護病人的年齡中位數為36歲（31-52歲）；其中肥胖10例（31.2%），孕婦2例(6.3%),16例 (50%)具有既往疾病；提示臨床醫生要特別警惕既往健康的孕婦和年輕的肥胖者容易發生甲型H1N1流感病毒感染並發症。
2. 傳播動力學研究：傳播指數（basic reproductive number, R0）是學者們重點研究的指標，它是指由典型的原發病例引起的繼發病例平均數。疫情早期主要通過模型估計；如Balcan D等[16]采用通用的結構化全人群模型（global structured metapopulation model），對全球早期發生的甲型H1N1流感疫情進行了模擬，顯示傳播指數估計值為1.75（95%可信限：1.64~1.88）。而更多學者利用實際資料分析，估算傳播指數。如Pourbohloul B 等[17]利用墨西哥城早期的疫情數據，對甲型H1N1流感大流行早期人群間傳播的動力學進行了研究；結果顯示，從開始出現病例到4月20日期間，根據疑似病例和確診病例估算的傳播指數分別為1.51 (1.32-1.71) 和1.43（1.29-1.57）；如果截止到4月25日，則傳播指數分別為2.04 (1.84-2.25)和1.44 (1.38-1.51)；作者的結論是，在有效的疫苗可以利用之前，藥物和非藥物的緩解措施很難有效控制本病的蔓延。秘魯學者[18]對實驗室確診病例1771例進行研究，估算的傳播指數為1.2~1.7。美國學者[19]根據一所學校爆發資料，估計同一學校學齡兒童之間的傳播指數為2.4（95%可信限：1.8 ~ 3.2）。
對疫情走勢的預測是研究的又一熱點。Upphoff H等[20]利用德國1992-2009年流感監測系統積累的數據，對即將到來的流感流行季節可能出現的流感優勢毒株進行了估計；顯示H3N2和季節性H1N1出現的機會很小，季節性H1N1和B型流感病毒可能呈現低到中等強度的流行；而季節性甲型流感病毒與新的甲型H1N1流感病毒呈現競爭循環的可都性也低，而新型H1N1流感病毒在德國人群中呈優勢毒株的可能性最大。Balcan D等[16]對新型甲型H1N1流感季節性傳播的可能性及其活動高峰進行了研究，給出了下一輪流行可能出現的住院病人數和發病率估計值，顯示季節性因素將會顯著的影響未來大流行，北半球的流行高峰最早可能在10到11月發生，大規模的疫苗接種還不能完成，可能出現內防策略還沒有考慮到的最壞結果，建議將抗病毒治療等應對方案納入內防策略之中，而不要過高期待疫苗接種對大流行高峰的作用。
甲型H1N1流感病例報告數與實際發病數有多大差異？Lipsitch M[21]收集了到墨西哥旅行的美國、英國、西班牙和加拿大人有關資料，推測出墨西哥居民甲型H1N1流感可能的發病數，認為在2009年4月份至少有11.3~37.5萬人感染甲型H1N1流感病毒，據此分析甲型H1N1流感病例數可能是確診數的2~3個數量級。
三、暴發調查結果
全球公開報道的首宗甲型H1N1流感暴發疫情發生在紐約市某中學（有學生2686名，教師228人）[22]。4月23日該校出現100例輕型呼吸道病例，次日發病數增至222人。26日衛生部門公布了所采集的9份鼻咽拭子檢測結果，其中7份甲型H1N1流感病毒陽性。至28日又有37份標本呈陽性，即實驗室確診共計44人。對所有確診者進行了電話隨訪，均否認墨西哥或美國加州和德州旅行史。本研究較早的提示，當本地感染病例發生後，需要警惕學校等人群聚集場所暴發疫情的發生。
另有文獻報道[6]了美國3起學校的暴發疫情，分別發生在南卡羅來納州（7例）、德拉華州（22例）和得克薩斯州（5例）；但聚集性病例都少於紐約市某中學暴發病例數[22]。學校暴發疫情是一個重要的信號，可能是促成美國將外堵策略適時進行調整的依據之一。
四、分子流行病學研究
引起本次流感疫情的病原體是通過敏感而快速的檢測方法，即實時反轉錄聚合酶鏈式反應（real-tima reverse transcription--polymerase chain reaction，rRT-PCR）確定的[1]。通過分離到流感病毒的8個基因片段序列分析比較，發現其血凝素基因與1999年以來在美國豬群中循環的豬流感病毒相似；而編碼神經氨酸酶和M蛋白的基因卻與歐亞譜系的豬流感病毒相似；即新病毒毒株的基因與之前發現的豬流感病毒不同。
隨後的研究發現[6]，美國13個州49份甲型H1N1流感病毒陽性標本的測序結果，核苷酸序列同源性為99-100%，與美國早期分離到病毒同屬一個基因。全基因序列系統進化分析顯示，6個基因片段（PB2, PB1, PA, HA, NP, NS）與以前北美各地豬群中循環的豬流感病毒三重重配株相似。而編碼NA和M蛋白的基因與歐亞大陸豬群中循環的甲型流感病毒密切相關。在HA重鏈區，新的流感病毒與原有豬流感病毒存在20-30個氨基酸的差異；而且，在HA上的4 個氨基酸變異引起了至少5個核苷酸變化。對甲型H1N1流感病毒分子變異的這些研究，對候選疫苗毒株的確定、病毒抗藥性的檢測等具有重要意義。
Garten RJ等對美國各州分離到的28株、墨西哥分離到的12株甲型H1N1流感病毒的抗原性和遺傳特性進行了綜合[23]。顯示甲型H1N1流感病毒與之前分離到的所有毒株缺乏相似性，較低的遺傳多樣性提示該病毒侵入人類是一個偶然事件，或者是相似病毒多次作用的結果；分子標志預示著該病毒對人類的適應並不是從2009年才開始的，即在此之前，在人群中已經存在著尚未被認識的分子水平的影響因素；從抗原特性看，該病毒是同質的，與北美地區循環的豬流感病毒相似，但卻與人類甲型H1N1流感病毒不同。這是針對甲型H1N1流感病毒分子變異所進行的細致和全面的研究報道，對病毒的來源和進化作出了可信的解釋。
最近，Itoh Y等[24]對美國加州分離並被WHO確定為疫苗株的甲型H1N1流感病毒（簡稱CA04）毒株進行了體內外試驗。在鼠體內和雪貂體內，CA04的複制效率比現時循環在人群中的人流感病毒H1N1毒株更高，能在除人類之外的其它靈長類動物中有效複制，引起感染鼠、雪貂和其它靈長類動物肺組織的嚴重病理損害；還可以在雪貂之間傳播。在沒有任何病原體侵害的小豬體內，CA04可以複制但不並引起臨床症狀。通過對不同年齡組人類血清學檢測結果的分析發現，與CA04的抗體活性無關。這一結果對新流感毒株的危險性做出了評估。
五、數學模型研究
Gurevich KG等[25]認為，甲型H1N1流感的傳播呈指數曲線，當前的流行狀況主要由人群中甲型H1N1流感感染者的數量決定，推測人群中10%以上的個體已經感染了甲型H1N1流感病毒；隨著人群具有甲型H1N1流感抵抗力的人數增加，將會影響甲型H1N1流感流行的傳播動力學。Flahault A等[26]采用隨機性模型，選用墨西哥早期流感爆發結果作為參數，對大流行流感可能的擴散及其疫苗對大流行毒株的作用進行了量化分析和預測，發現當兩代病例病例之間的平均間隔為2天、傳播系數最大值為1.5時，在南半球將出現兩個大流行高峰；在流感疫苗尚未接種、全人群均為易感者的情況之下，罹患率可達46%；最嚴重的疫情是：傳播系數最大為2.2，兩代間隔為3.1天，則罹患率可達77%。據此外推，如果在在大流行發生後6個月內所有國家實行了流感疫苗接種（接種率達50%），將可能減少91%的累計發病人數，使得傳播系數降至1.5；與傳播系數2.2的情況相比，發病數僅相對減少了44%。
WHO專門召開了大流行數學模型研討會[27]，總結了甲型H1N1流感大流行病毒的傳播動力學、嚴重性、幹預效果、疫苗作用和抗病毒藥物耐藥性等模擬研究結果。關於傳播指數，歐洲和美國建議為1.2-1.7，而日本估計數較高，為2.3（2.0-2.6），新西蘭為1.96（1.80-2.15），阿根廷為1.7。關於兩代病例的間隔時間，美國和英國的估計數為2.5-3.0天。潛伏期的模擬只有一項研究，為1.4（1.0-1.8）天。家庭續發率的估計，香港、意大利、墨西哥、英國和美國趨於一致，為18-30%；而日本的研究認為，學校的罹患率為<1.0-5.3%。
六、疫苗和藥物的流行病學研究
1、抗病毒藥物的耐受性研究：美國CDC報道[28]了不同醫院2例使用免疫抑制劑患者感染甲型H1N1流感後，抗病毒治療早期對達菲敏感，但隨後產生耐藥，但2例之間沒有流行病學聯系。英國學者[29]報告了3所學校學生達菲預防性服藥的依從性和副反應發生率，實際服藥率89%（85/103）；其中小學生為48%，而中學生為76%。報告有1-2個副反應症狀者占53%；其中胃腸道症狀發生率為40%，具有輕微神經精神症狀者為18%。其結論是，達菲用於預防性服藥的依從性較差，在學校的學生中發生甲型H1N1流感時，接觸者不必廣泛服用達菲。但英國學者的另一研究[30]發現，完成全程服藥的中學生占77%，至少服用7天占91%；51%學生出現不適症狀，包括惡心嘔吐（31.2%）、頭痛（24.3%）和胃痛（21.1%）；對有流感樣表現的學生檢測，未見甲型H1N1流感陽性者。因此認為，雖然達菲具有副反應，但預防性服藥的依從性較高。
美國已經報告了9例對達菲耐藥的病例[31]。在美國北卡某一校園的爆發處理時，采用了達菲群體性預防服藥，其中2例女孩住在同一宿舍，6月18日服用達菲，7月2日和22日先後發病，經檢測對達菲和樂感清耐藥。
2、疫苗及其接種策略研究：美國CDC早先的研究[32]利用既往4個年度季節性流感疫苗評估儲備的血清，對甲型H1N1流感病毒的交叉抗體進行了檢測。結果顯示，季節性流感疫苗接種前，兒童中沒有交叉抗體；18-64歲人群抗體反應率為6%-9%，其中大於60歲為33%。但抗體滴度檢測發現，年齡在18-64歲的成人中，針對甲型H1N1流感病毒僅引起2倍抗體滴度的增高，而針對季節性流感疫苗則可以引起12-19倍的交叉抗體滴度增高；而60歲以上人群，針對甲型H1N1流感病毒沒有交叉抗體的增高。即季節性流感疫苗對新的甲型H1N1流感病毒沒有交叉保護。
美國CDC最近報道[33]，出生在1980年以後的107人中，有4人(4%)對甲型H1N1流感病毒的交叉反應抗體滴度大於1:40 以上。而出生在1950年以後的115人中，39人(34%)的抗體滴度大於1:80以上。 接受季節性3價滅活流感疫苗的人群中，55名年齡在6-9歲對甲型H1N1流感病毒的抗體滴度均未見4 倍及以上升高；而年齡在18-64歲的231名成人中，對甲型H1N1流感病毒抗體滴度呈4 倍及以上升高者占12-22%；年齡在60歲及以上者中，該比例小於5%。含佐劑的季節性流感疫苗未見對交叉反應抗體滴度的影響。用A/New Jersey/1976制備而成的豬流感疫苗，與2009甲型H1N1流感病毒沒有交叉抗體反應。結論是：近年來的季節性流感疫苗，不管是含佐劑或無佐劑，在任何年齡組人群中，對2009甲型H1N1流感病毒幾乎不能誘發交叉反應性抗體應答；在年齡小於30歲的人群中，幾乎沒有證據表明他們具有大流行流感的交叉反應抗體；而高年齡人群中似乎存在著一定比例的交叉反應抗體。
WHO及時的選定了甲型H1N1流感重組疫苗的候選毒株[34]，根據最早分離並命名為A/California/7/2009(H1N1)V的病毒而確定，及時對其安全性、抗原性和遺傳性進行了分析，並及時地提交給了多家生產商。澳大利亞研究組[35]報道了注射一針單價甲型H1N1流感疫苗後的反應；接種第一針疫苗後21天，注射15和30 毫微克的兩組人群，抗體滴度大於1:40 的陽轉率分別為96.7%（116/120）和93.3%（112/120）；無嚴重副反應，局部不適（如壓痛和疼痛）的比例為46.3%；頭痛等全身症狀占45.0%，但呈溫和和中等強度反應。
七、流感常規監測和加強監測
1. 常規流感監測系統及其所派生的應急性監測和加強監測的目的各不相同。美國最早的甲型H1N1流感病例[1,2]的確診，常規流感監測系統發揮了重要作用。而墨西哥對常規流感監測系統存儲的51 份樣本進行回顧性檢測，提示疫情的開始時間在3月中旬[36]，為本次疫情起始時間的確定提供了重要信息。
甲型H1N1流感疫情發生後，按照流感大流行應對要求，有關國家的常規流感監測系統立即進入應急性監測。應急性監測與外堵策略相適應，主要目的是及早發現人群中的可能病例，並利用建立的特異性檢測技術，實現病原學確診。轉入內防階段後，各國進入加強監測（enhanced surveillance）狀態。加強監測的目的是：1） 提供資料以更好的了解季節性流感的流行病學和發生情況；2） 為其它急性發熱性呼吸道疾病的研究提供平台；3） 為疫苗的開發提供病毒毒株；4）為流感大流行應對計劃和疫苗策略調整提供依據；5）監控流感流行和大流行的發生；6) 為建立新病毒亞型暴發的早期預警系統提供基礎[37] [38]。
2. 美國的流感監測系統：美國CDC網站4月23日正式發布疫情後，逐日更新全美確診病例數，直至5月20日最後一次日報後，轉而用常規流感監測周報的形式，詳細報告全美季節性流感和甲型H1N1流感加強監測結果；從第19期[39]開始到最新的第35期[40]，迄今已經公開發布了17 期。第19周的流感監測周報表明[39]，檢測樣本中流感病毒的陽性率為15.1%，其中甲型流感占95.5%，乙型占4.5%；而甲型流感中，新的甲型H1N1流感占73.2%，季節性H1、H3分別占6.4%和7.8%；未分型（unsubtyped）和不能分型（could not be subtyped）分別占9.8%和3.6%。可見，甲型H1N1流感病毒在第19周已經成為優勢毒株。其實，美國流感樣病例比例（ILI）明顯增高開始於第17周（2009年4月27日到5月3日），並超出全國的預警線[39]。從最新一期（第35周）結果[40] 看，從第18周到第32周，美國流感樣病例比例雖然高出前兩年的水平，但保持穩中有降的趨勢；但從第33周開始，又開始上升，第35周時又一次超出全美預警線，出現了第二個高峰。美國流感監測系統已經成為甲型H1N1流感大流行發生發展動態的重要信息來源，而且可能是最可靠的疫情信息；也說明了流感監測系統對流感大流行的重要意義。美國最新一期（第35周）流感監測報告[40]顯示，病毒的陽性分離率為20.5%，均為甲型流感病毒；其中新的甲型H1N1流感占65.0%，H1型占0.6%，H3型占1.3%；未分型占30.6%，不能分型占2.6%；意味著97%的病毒為甲型H1N1流感病毒，說明當前甲型H1N1流感仍然在美國擴散。
3. 其它國家的流感監測系統：加拿大也將甲型H1N1流感納入了季節性流感監測系統。第19 周監測結果表明[41]，流感活動狀態、流感樣病例就診率、新的暴發疫情數、以及病毒檢測陽性率等均呈現降低趨勢；流感病毒的分離陽性率為4.1%，甲型流感病毒占62.9%，其中甲型H1N1流感病毒占35.9%。與美國情況相同，流感開始呈活躍狀態也開始於第17周。最新的第36周檢測結果[42]顯示，本周流感病毒分離陽性率為2.5%，115份陽性標本均為甲型流感病毒，其中甲型H1N1流感病毒占95.8%；雖然人群中甲型H1N1流感呈低到中等強度的流行，但累計因甲型H1N1流感住院者達到1459人，其中288例入住重症監護病房，死亡76例。雖然ILI就診率回落到期望值之內，該指標在6月份的前3周達到高峰；與美國比較，沒有見到近幾周重新升高的第二波。
英國的流感監測系統為甲型H1N1流感的動態變化提供了依據。從第37周監測結果[43]看，ILI就診率在第25周之前與前兩年走勢一致，但從第26周開始上升，第27周即超過基線水平，第30周達到高峰，之後轉而降低，第33-37持續走低，均低於基線水平。從流感病毒分離結果看，雖然第19周即檢出甲型H1N1流感病毒，但直到第25周檢出率才明顯升高，26-30周持續在較高水平，31-37周逐漸降低。ILI就診率和病毒的檢出率一致，形成一個波峰。與美國的流感監測結果比較，英國的疫情開始的時間晚，目前只經曆了一個高峰。
Kelly HA和 Grant KA報道了澳大利亞2009年第18~28周的流感監測結果[44]；發現流感樣病例的活動高峰已經形成，它與2007年的峰值相似但低於2003年。流感病毒分離陽性率在第18周為6%，到第28周時上升到59%；其中甲型H1N1流感病毒所占的比例由0逐漸增加到95%；在第25周即上升至91%。
我國應對內防階段的流感大流行，應該借鑒各國的經驗，確實按照既定的方案，注重全國流感監測系統的規範化運行和結果的公布，從而積累科學的資料，正確地掌握流感大流行動態。
八、問題和展望
甲型H1N1流感疫情被確定至今已經過去了6個多月時間。各國的流行病學工作者已經投入了大量的研究。但新的病毒毒株引起的人類流感大流行可以視為已經清楚的包括如下方面：基本的傳播方式（飛沫，直接和間接接觸傳播）、大概的潛伏期和間期、感染者所處的發病階段、一般的臨床表現和流感所呈現的狀況、個人衛生措施（經常洗手、使用紙巾捂住口鼻、發病後呆在家裏）的一般效果、本病在溫帶地區的傳播春夏季節低於秋冬季節。而尚需明確的問題更多，包括：病毒的易感性和抵抗力、抗原型別及其表型；最易受到侵襲的年齡段和臨床人群、臨床罹患率和病死率、確切的臨床表現、流行的嚴重程度、嚴重的並發疾病；大流行波動間隔和形狀、是否將會成為季節性流感的病原體；幹預措施包括藥物阻斷和疫苗的安全性和效果等[45]。需要防治工作者和學者們不斷的探索和研究。
當前，關閉學校或班級停課作為流感大流行內防策略中非藥物性幹預措施倍受關注，這需要對其降低傳播的效益與經濟社會成本、複雜的倫理學問題、對相關服務體系如衛生保健的破壞等利弊得失進行權衡[46]。如果經過了仔細的考慮，或者因為缺勤人數較多而關閉學校，一般不會由太多的負面反應。但是何時關閉、如何關閉學校卻存在爭論。
我國的疾病預防控制工作者在延緩和阻斷甲型H1N1流感在人群擴散和蔓延方面付出了艱辛的努力，也收到了明顯的效果；其中也浸透著眾多的流行病學工作者的智慧和心血。但我國大規模、深入的流行病學研究報道還不多，亟待加強此方面的工作。

參考文獻

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